張 頔，肖 蕊，丁 琪

踝關(guān)節(jié)是一個鉸鏈式關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，早期研究認為該關(guān)節(jié)不適合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。近年來有學(xué)者采用牽引技術(shù)將踝關(guān)節(jié)牽開以改善視野從而進行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，但牽引時間過長容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)癥[1，2]。有學(xué)者認為，處理踝關(guān)節(jié)前方病變可以通過背屈或跖屈改善視野，患者取仰臥位，無需牽引。而處理后方病變，則可采用俯臥位，通過在跟腱內(nèi)緣和外緣分別建立標準入路，同樣無需牽引[3，4]。然而，臨床上需要同時處理踝關(guān)節(jié)前后方病變時，往往會遇到一些問題。本研究所采用的漂浮體位是在側(cè)臥位的基礎(chǔ)上的一種新型體位，該體位在骨科手術(shù)中具有相當?shù)膬?yōu)勢及應(yīng)用范圍[5，6]。所謂漂浮體位，即體位不用牢固固定，術(shù)中可以根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整患者體位，采用漂浮體位對前后踝聯(lián)合撞擊癥患者進行手術(shù)，首先采取側(cè)臥位進行后踝骨贅的清除，然后變換為仰臥位，進一步處理前踝骨贅。本研究采用非牽引下的漂浮體位對前后踝撞擊癥進行手術(shù)，并報告其短期臨床療效，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2015-12在我院就診的前后踝撞擊癥的患者作為研究對象。入選標準：(1)同時存在踝關(guān)節(jié)前方撞擊性骨贅和后方疼痛性三角骨；(2)臨床診斷為前后踝撞擊癥的患者；(3)自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在踝關(guān)節(jié)距骨或脛骨遠端中重度軟骨損傷患者；(2)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷患者；(3)既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者。最終32例入選并接受前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。其中男23例，女9例，年齡15～45歲，平均35.3歲。受傷至手術(shù)時間6～24個月，平均為8個月。其中左踝19例，右踝13例。所有患者術(shù)前踝關(guān)節(jié)前后方均存在明顯壓痛，尤以極度跖屈和背屈時加劇。影像學(xué)檢查顯示踝關(guān)節(jié)前方及后方存在明顯骨性增生。將患者隨機分為對照組和觀察組，每組16例。

1.2 方法

1.2.1 體位擺放及手術(shù)方法 (1)觀察組：均采用漂浮體位，患者先行硬膜外麻醉或腰麻。麻醉成功后，患者取側(cè)臥位，在腰部放置支撐擋板并加以襯墊(圖1)，手術(shù)側(cè)肢體采用支撐架予以抬高，上氣囊止血帶，消毒鋪單。側(cè)臥位下行后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。術(shù)中需要一個可消毒的立柱墊高患肢以增大關(guān)節(jié)鏡和器械的操作空間。在后方操作結(jié)束后，被動活動踝關(guān)節(jié)以評估后方撞擊解除的情況。后方手術(shù)結(jié)束后，囑患者向后方傾斜，髖關(guān)節(jié)外旋，形成半側(cè)臥位，踝關(guān)節(jié)通過外旋肢體達到仰臥位角度。然后進行前踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。在常規(guī)探查結(jié)束后，對前方增生的骨贅進行打磨。操作結(jié)束后，被動背屈踝關(guān)節(jié)檢查殘余骨贅是否存在撞擊。手術(shù)結(jié)束后，充分沖傷口，逐層縫合，加壓包扎。(2)對照組：采用普通仰臥位，手術(shù)方法同觀察組。

1.2.2 康復(fù)計劃 術(shù)后第1天可以開始被動踝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉。期間應(yīng)用冰敷，持續(xù)到術(shù)后2周拆線。待傷口情況穩(wěn)定后，術(shù)后2～3 d開始可以允許患者踝關(guān)節(jié)部分負重。術(shù)后2周允許完全負重。術(shù)后1個月開始踝關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練，術(shù)后3個月恢復(fù)正常體育活動。

圖1 漂浮體位示意圖

在患者體側(cè)放置襯墊，使其呈側(cè)臥位，并在此體位下行后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

1.2.3 評估方法 計算兩組的手術(shù)時間及術(shù)中出血量；術(shù)后第3天X線觀察手術(shù)效果；分別于術(shù)后1、3、6個月以及1年對患者進行隨訪。期間于每次隨訪時采用美國足踝外科協(xié)會(AOFAS)評分進行踝關(guān)節(jié)主觀臨床評估。并對患者踝關(guān)節(jié)疼痛狀況進行VAS評分，術(shù)后1個月檢測踝關(guān)節(jié)活動度以及并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 觀察組手術(shù)時間(1.5±0.3)h,對照組手術(shù)時間(2.0±0.4)h,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組出血量均為5～10 ml，無明顯差異；術(shù)后第3天踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片顯示，兩組患者前后方骨贅均得到有效切除，術(shù)后1、3、6個月以及1年的隨訪過程中沒有明顯復(fù)發(fā)(圖2)。圍術(shù)期所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。兩組患者傷口均無感染，且一期甲級愈合，關(guān)節(jié)活動度最終均恢復(fù)正常，無明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

圖2 踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片

A.術(shù)前顯示前后踝增生骨贅； B.術(shù)后顯示患者前后踝增生骨贅已消失。①②前方撞擊清除，③后方三角骨突清除

2.2 關(guān)節(jié)活動角度 觀察組患者術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈角度與術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈角度相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。對照組患者術(shù)前患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈角度與術(shù)后患側(cè)踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈角度相比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對照組和觀察組在關(guān)節(jié)活動角度在術(shù)前和術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

組別背伸角度(°)術(shù)前術(shù)后1個月跖屈角度(°)術(shù)前術(shù)后1個月對照組14.2±8.923.6±6.4①21.6±10.330.8±8.9①觀察組12.3±8.421.6±5.8①23.6±9.631.4±7.8①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

2.3 AOFAS評分及VAS評分 平均隨訪 17.7個月(12～26個月)，術(shù)后不同時間段患者AOFAS評分及VAS評分情況見表2，兩組術(shù)前和術(shù)后1個月AOFAS評分及VAS評分差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)，術(shù)后1個月和3個月 AOFAS評分及VAS評分比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但對照組與觀察組之間評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

比較指標對照組觀察組AOFAS評分 術(shù)前68.3±4.665.7±3.7 術(shù)后1個月74.5±4.8①78.7±5.5① 術(shù)后3個月89.6±4.1①②90.3±3.7①② 術(shù)后6個月90.2±4.1①91.1±3.1① 術(shù)后1年94.1±3.3①93.0±2.6①VAS評分 術(shù)前6.3±1.86.7±1.3 術(shù)后1個月3.6±1.0①3.5±0.8① 術(shù)后3個月1.5±0.9①②1.4±0.7①② 術(shù)后6個月1.4±0.6①1.3±0.8① 術(shù)后1年1.1±0.7①1.0±0.5①

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后1個月比較 ②P<0.05

3 討 論

踝關(guān)節(jié)是人體負重最大的屈戍關(guān)節(jié) ,站立時全身重量均落于踝關(guān)節(jié) ,行走時的負荷約為自身體重的5倍。 日常生活中行走、跳躍活動 ,主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運動[7]。急性踝關(guān)節(jié)扭傷是足踝外科門急診較常見的病癥，由于患者對疾病認識不足 ,給予敷藥理療等 ,沒有進行正規(guī)的治療 ,延誤治療 ,易發(fā)生反復(fù)扭傷，形成人們所謂的“傷腳”。

關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，是目前真正意義上的微創(chuàng)技術(shù) ,能良好的直視關(guān)節(jié)內(nèi) ,準確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變 ,并進行相應(yīng)的治療 ,具有重要的診斷與治療價值。由于足踝關(guān)節(jié)間隙非常狹窄，早期研究認為該關(guān)節(jié)不適合行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。20世紀末期有學(xué)者將牽引技術(shù)和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行聯(lián)合，通過牽引將關(guān)節(jié)間隙拉開，給關(guān)節(jié)鏡提供足夠?qū)挼囊曇?。但同時也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)由于牽引技術(shù)特別是有創(chuàng)的牽引技術(shù)造成的并發(fā)癥能夠達到8%～17%[8]。本研究為避免牽引技術(shù)造成的術(shù)后并發(fā)癥，在行關(guān)節(jié)鏡術(shù)是采用非牽引漂浮體位，結(jié)果發(fā)現(xiàn)16例患者在隨訪過程中均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，以往的研究中通過踝關(guān)節(jié)背屈來改善操作空間的無牽引技術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率只有 3.4%[9]。

臨床上常見的為前方踝關(guān)節(jié)撞擊的患者，手術(shù)中患者取仰臥位，通過前方雙入路能夠較為完整地打磨踝關(guān)節(jié)前方增生的骨贅[10]。對于后方撞擊的患者，則通常采用俯臥位，在后方建立兩個標準入路進行手術(shù)。然而，當踝關(guān)節(jié)同時存在前方和后方病變需要聯(lián)合處理時，手術(shù)體位往往成為了一大難題。既往有學(xué)者提出先用仰臥位進行前踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，然后變換為俯臥位重新消毒鋪單進行后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。但該方法需要在術(shù)中進行2次消毒，大大增加了切口污染的風險，同時還延長了手術(shù)時間[11，12]。本研究采用非牽引漂浮體位結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間(1.5±0.3)h,對照組手術(shù)時間(2.0±0.4)h,采用仰臥位的對照組手術(shù)時間明顯長于采用非牽引漂浮體位的觀察組，說明非牽引漂浮體位對縮短手術(shù)時間有效。本研究觀察組16例患者行非牽引漂浮體位行前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，足踝關(guān)節(jié)活動角度明顯增大,AOFAS評分隨著恢復(fù)時間的延長有所提高，明顯高于對照組，說明足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。觀察組VAS評分隨著恢復(fù)時間的延長有所下降，說明患者疼痛情況有明顯改善。而且術(shù)后觀察組患者無1例出現(xiàn)并發(fā)癥，說明采用非牽引漂浮體位行前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有很好的臨床治療效果。

我們發(fā)現(xiàn)采用漂浮體位，為方便手術(shù)醫(yī)師操作及提高患者的舒適性，需做如下配合：術(shù)前側(cè)臥位時需要側(cè)擋板將患者固定；術(shù)中變換體位時，需要巡回護士撤出側(cè)擋板，將患者由側(cè)臥位變換為仰臥位；術(shù)中需要準備可消毒的立柱將患者的患肢抬高以位后踝關(guān)節(jié)鏡提供足夠的操作空間。非牽引漂浮體位行前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有如下幾個優(yōu)勢：(1)術(shù)中無需重新消毒鋪單，在側(cè)臥位進行后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后可迅速變換為仰臥位進行前踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，既節(jié)約了手術(shù)時間，又減少了傷口感染的風險；(2)術(shù)中均采用踝關(guān)節(jié)鏡標準入路，對于手術(shù)者來說無需額外的學(xué)習(xí)曲線適應(yīng)；(3)整個手術(shù)過程中無需牽引，可在術(shù)中活動踝關(guān)節(jié)，對骨贅打磨情況進行動態(tài)評估，這樣可以在術(shù)后零時刻確定手術(shù)療效。

綜上所述，漂浮體位進行前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種切實可行的方法。該體位可以減少手術(shù)時間，降低感染風險，易于學(xué)習(xí)和操作。本研究臨床隨訪結(jié)果證實該手術(shù)患者最終獲得較為滿意的臨床療效，且未發(fā)現(xiàn)明顯的術(shù)后并發(fā)癥。非牽引漂浮體位行前后踝聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為北京積水潭醫(yī)院開展的特色手術(shù)，手術(shù)例數(shù)還較少，目前隨訪時間1年以上的患者只有16例，下一步隨著手術(shù)患者的增多將擴大樣本，進行更深入的研究。