汪 靜，蘇亞玲，張叢笑

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛是其最突出的癥狀[1-3]，極大地影響患者的生活質(zhì)量，也是臨床治療的難點(diǎn)。部分患者常因疼痛和治療的不良反應(yīng)反復(fù)就診于非精神科。近年來(lái)心理因素在關(guān)節(jié)疼痛中所起到的作用越來(lái)越得到重視，文獻(xiàn)[4]表明米替林、曲唑酮、文拉法辛等抗抑郁藥可應(yīng)用于減輕疼痛。鹽酸度洛西汀(欣百達(dá))為SNRI類(lèi)藥物，是5羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制藥，用于抑郁癥、廣泛性焦慮癥的治療。已有多個(gè)研究證實(shí)其對(duì)許多慢性疼痛有治療效果[5,6]。本研究旨在探討度洛西汀對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛伴有抑郁癥患者治療的有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-03至2016-03在北京市海淀醫(yī)院骨科門(mén)診治療的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛伴發(fā)抑郁患者120例，年齡38～70歲，經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)，患者均簽知情同意書(shū)，并且通過(guò)倫理審查。隨機(jī)分為研究組(63例)和對(duì)照組(57例)。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AAOS膝關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且不需要做膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)；(2)符合ICD-10精神與行為障礙分類(lèi)關(guān)于抑郁癥發(fā)作診斷的標(biāo)準(zhǔn)并且HAMD評(píng)分≥17分；(3)有相應(yīng)的溝通能力，骨關(guān)節(jié)炎病程都超過(guò)3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)鹽酸度洛西汀、洛索洛芬鈉、硫酸氨基葡萄糖過(guò)敏者；(2)有酒精依賴(lài)、麻醉藥濫用史者；(3)患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或者患有精神障礙疾病患者，妊娠以及哺乳期婦女； (4)有過(guò)抗抑郁劑服藥經(jīng)歷的需要藥物清洗后方能甄選入組。

1.2 治療方法 對(duì)照組口服洛索洛芬鈉(商品名樂(lè)松，上海第一三共制藥有限公司)60 mg，3次/d；硫酸氨基葡萄糖膠囊(商品名來(lái)進(jìn)，永信藥品工業(yè)股份有限公司)250 mg，3次/d。研究組在對(duì)照組用藥的基礎(chǔ)上，聯(lián)合鹽酸度洛西汀腸溶膠囊(商品名欣百達(dá)，美國(guó)禮來(lái)制藥有限公司)口服，初始劑量為30 mg/d，治療第2周增至60 mg/d，口服，兩組患者連續(xù)治療8周。

1.3 疼痛評(píng)分及緩解效果評(píng)定 使用疼痛數(shù)字評(píng)價(jià)量表(NRS)評(píng)分：0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。治療前患者NRS均≥4分。根據(jù)WHO疼痛緩解效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解(CR)，疼痛消失； 部分緩解(PR)，服藥后疼痛情況明顯減輕,能正常生活,睡眠不受干擾；輕度緩解(MR)，服藥后疼痛減輕,但睡眠受到影響；無(wú)效(NR)，服藥后疼痛無(wú)緩解。疼痛緩解有效率=(CR+PR+MR)/例數(shù)×100%。

1.4 抑郁癥療效評(píng)定 兩組患者于治療前和治療后2、4、8周進(jìn)行HAMD-17項(xiàng)評(píng)分，以減分率為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，減分率=[(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。減分率大于75%者為臨床痊愈，50%～75%為顯效，25%～49%為有效，小于25%為無(wú)效。以臨床痊愈、顯效、有效例數(shù)之和計(jì)算有效率。

2 結(jié) 果

2.1 疼痛緩解比較 治療第8周，研究組疼痛緩解有效率為85.3%，對(duì)照組有效率為43.3%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組治療前NRS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組治療后第1、2、4和8周的NRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

治療時(shí)間研究組(n=63)對(duì)照組(n=57)治療前6.33±0.226.01±0.18第1周5.77±0.32①5.88±0.16第2周5.02±0.25①5.67±0.34第4周2.25±0.15①4.96±0.26第8周1.07±0.16①4.45±0.19

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 兩組的HAMD量表評(píng)分比較 兩組治療前HAMD評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究組治療后第1、2、4、8周的HAMD量表評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組慢性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后

2.3 不良反應(yīng) 研究組4例出現(xiàn)頭暈，4例出現(xiàn)嗜睡，6例有輕惡心，4例口干，合計(jì)18例。對(duì)照組1例出現(xiàn)輕度惡心，2例初期出現(xiàn)失眠，5例出現(xiàn)頭痛合計(jì)8例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

慢性疼痛是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的突出癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛是患者產(chǎn)生抑郁的重要原因之一[7]；相對(duì)于無(wú)疼痛者，有疼痛的患者抑郁焦慮發(fā)生率明顯增高[8]，且抑郁發(fā)病率及其程度與疼痛的有無(wú)、疼痛的分級(jí)呈正相關(guān)。疼痛和抑郁在生物學(xué)上存在相似性[9]，抗抑郁藥物不僅可以改善膝關(guān)節(jié)炎患者的抑郁、焦慮癥狀，還可以緩解部分疼痛。

度洛西汀是一種新型的抗抑郁藥物，主要藥理作用機(jī)制為選擇性雙重抑制去甲腎上腺素和5羥色胺再攝取，通過(guò)抑制腦干內(nèi)下行抑制通路中二者的再吸收，減少脊髓內(nèi)傷害性感受通路信號(hào)的上傳，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[10-12]。本研究中，研究組治療第8周時(shí)HAMD量表、NRS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明聯(lián)合應(yīng)用度洛西汀能夠更好地緩解疼痛癥狀，改善生理功能；改善抑郁情緒起效更快。筆者認(rèn)為，度洛西汀作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疼痛的有效藥物之一，不良反應(yīng)少，患者依從性好。但本研究也存在一定局限性，研究對(duì)象數(shù)量相對(duì)較少，為單中心研究，隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，未能對(duì)遠(yuǎn)期療效及安全終點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，有待于進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的疼痛和情緒之間有著密不可分聯(lián)系，度洛西汀作為一種雙通道抗抑郁藥，在改善情緒問(wèn)題方面起效速度更快，在改善慢性疼痛方面有著大量的實(shí)驗(yàn)作為支持，可以作為治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)慢性疼痛伴發(fā)抑郁障礙的首選。