中國研究型醫(yī)院學(xué)會泌尿外科學(xué)專業(yè)委員會，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會泌尿健康促進(jìn)分會，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會循證醫(yī)學(xué)分會，國家重點研發(fā)計劃微創(chuàng)等離子手術(shù)體系及云規(guī)劃解決方案項目組

1 目標(biāo)人群

選擇行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)(transurethral bipolar plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)治療的人群時，應(yīng)根據(jù)以下五點進(jìn)行：

(1)良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)伴嚴(yán)重的下尿路梗阻(lower urinary tract obstruction，LUTO)癥狀已明顯影響生活質(zhì)量(quality of life，QOL)的患者可選擇TUPKP治療，藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者可考慮TUPKP治療。

(2)當(dāng)BPH患者出現(xiàn)下列并發(fā)癥時，建議采用TUPKP治療：①反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留)；②反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑或其他藥物治療無效；③反復(fù)泌尿系感染(Urinary tract infection，UTI)；④膀胱結(jié)石；⑤繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。

(3)BPH合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除LUTO難以達(dá)到治療效果者，在明確BPH與合并癥之間無因果關(guān)系時，可考慮TUPKP治療。

(4)殘余尿(postvoid residual volume，PVR)和最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個體問診的差異，以及不能鑒別LUTO和膀胱收縮無力等因素，目前認(rèn)為不能單獨作為TUPKP治療的指征。

(5)手術(shù)禁忌證是相對的，隨著技術(shù)的改進(jìn)和術(shù)者熟練程度的提高，在充分評估手術(shù)及患者風(fēng)險的前提下，多數(shù)患者在充分準(zhǔn)備后若條件適合仍可接受手術(shù)。此外，加強多學(xué)科的合作及術(shù)者的訓(xùn)練是必要的。

2 應(yīng)用人群

泌尿外科醫(yī)師和護(hù)理人員、老年科醫(yī)師和護(hù)理人員、全科醫(yī)師和護(hù)理人員，以及從事TUPKP治療BPH的教學(xué)和研究人員。

3 相關(guān)定義

3.1 BPH 是老年男性的常見病，隨著年齡增加患病率逐漸增高。BPH是一種組織學(xué)診斷多指前列腺移行區(qū)平滑肌和上皮細(xì)胞的增殖。前列腺腺體通過增大部分直接導(dǎo)致膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)，或通過平滑肌張力與增大腺體內(nèi)的阻力增加間接導(dǎo)致BOO，使得總體下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)變得更為復(fù)雜。BPH是發(fā)生LUTS的最主要原因。

3.2 TUPKP 是當(dāng)下BPH的微創(chuàng)手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其屬于單極設(shè)備。TURP的工作電極位于電切環(huán)處，回路電極則位于患者身體表面所貼附的負(fù)極板，來自工作電極的電流通過患者身體形成電流回路，故存在兩大關(guān)鍵缺陷，水中毒，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和止血效果較差。等離子雙極電切(Bipolar TURP，B-TURP)設(shè)備是對TURP的一種改良，亦屬于TURP。B-TURP的工作電極與回路電極均位于電切環(huán)內(nèi)，電流無需通過患者身體，能量被限制在主動極(切除循環(huán))和位于電切鏡所提示的被動極(“真雙極”系統(tǒng))或葉鞘(“類雙極”系統(tǒng))之間，并不會通過人體到達(dá)皮膚墊。其獨特之處是必須通過雙極的方式在導(dǎo)電液體中產(chǎn)生效應(yīng)，用生理鹽水作為導(dǎo)電液體，且B-TURP只需要更低的能量/電壓。此外，循環(huán)的能量傳遞到鹽溶液，刺激鈉離子形成等離子體，分子在相對較低的電壓下很容易被裂解，從而能夠切除；在凝固期間，B-TURP的熱量消散在血管壁內(nèi)，從而引起密封凝塊和膠原蛋白收縮。多種可用的雙極設(shè)備在電流傳遞方式上存在差異，即“真雙極”系統(tǒng)和“類雙極”系統(tǒng)。本指南僅關(guān)注“真雙極”系統(tǒng)，為區(qū)分故采用“TUPKP”這一縮寫。

4 手術(shù)方式

前列腺等離子雙極電切手術(shù)目的與TURP一致，均為解除因BPH所引起的BOO，兩者的不同在于使用的電切設(shè)備、切割組織和電凝止血的原理。其手術(shù)方式有經(jīng)尿道前列腺等離子切開術(shù)(transurethral incision of the prostate，TUIP)和TUPKP兩種[4-9]。

4.1 TUIP 是在前列腺5～7點切出1～2條深達(dá)外科包膜的縱形溝，而并不切除整個尿道周圍增生的前列腺組織。這種術(shù)式最初在1969年開始應(yīng)用，在雙極電切出現(xiàn)之前一直使用單極切開，適用于前列腺體積小于30 ml且無中葉增生的BPH患者。臨床觀察表明，使用單極TUIP治療后，患者下尿路癥狀改善程度與TURP相當(dāng)，而且具有手術(shù)時間短、出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢，術(shù)后逆行射精的發(fā)生率也較低，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高。近年來，隨著等離子雙極電切的廣泛應(yīng)用，許多TUIP都是使用雙極電切完成。對于前列腺小于30 ml的患者，可以取代TUPKP治療。

4.2 TUPKP 又分為傳統(tǒng)逐步切除法(conventional-TUPKP，C-TUPKP)和前列腺等離子剜除法(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate，TUPEP)兩種。C-TUPKP與TURP在切割方式上類似，但使用的是等離子雙極電切系統(tǒng)。術(shù)中采用生理鹽水沖洗，術(shù)后不會發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)。作為TURP的一種改良，C-TUPKP的主要優(yōu)點在于術(shù)中、術(shù)后出血少，輸血率低，術(shù)后導(dǎo)尿和住院時間更短，遠(yuǎn)期并發(fā)癥與TURP相似。TUKEP改變了C-TUPKP的逐步切除方式，將增生的腺體在前列腺外科包膜內(nèi)完整切除或者剝離后粉碎，達(dá)到類似開放手術(shù)摘除增生前列腺體的目的，更符合解剖結(jié)構(gòu)，具有切除更加完整、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、術(shù)中術(shù)后出血少等特點。對于前列腺體積大于80 ml的患者，兩種術(shù)式均可采用，且療效相當(dāng)。但對術(shù)者而言，TUPEP學(xué)習(xí)曲線長，術(shù)后早期尿失禁發(fā)生率較C-TUPKP高。

5 證據(jù)分級及推薦等級標(biāo)準(zhǔn)

本指南對臨床問題中結(jié)局指標(biāo)的重要性按照歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)指南2015年版使用的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估打分(表1)。在使用時，推薦等級方面指南指導(dǎo)委員會可在此基礎(chǔ)上根據(jù)專家團(tuán)意見進(jìn)行調(diào)整。所有分級及推薦均經(jīng)過指南指導(dǎo)委員會擬定，指南共識專家組采用了兩輪德爾菲法共識，當(dāng)70%及以上的專家批準(zhǔn)某項推薦時，則認(rèn)為該項推薦達(dá)成共識。

表1 EAU指南2015年版使用證據(jù)級別及推薦等級的標(biāo)準(zhǔn)

6 說 明

本指南共有2個版本。(1)標(biāo)準(zhǔn)版：發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》2018年第98卷第20期。(2)簡化版：本文為簡化版；首發(fā)于《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》2018年第18卷第6期，本刊獲《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》編輯部授權(quán)刊載。指南配套的支撐數(shù)據(jù)將發(fā)布在武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心網(wǎng)站(http://cebtm.znhospital.cn)。指南指導(dǎo)委員會決定將于2020年更新本指南。

7 推薦意見

7.1 TUPKP治療BPH圍術(shù)期的相關(guān)問題

問題1：TUPKP的術(shù)前準(zhǔn)備

推薦意見：術(shù)前準(zhǔn)備遵照外科手術(shù)相關(guān)原則。若為尿潴留致腎功能損害者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管或作恥骨上膀胱穿刺造瘺，待腎功能改善后再行TUPKP；若有UTI者使用抗菌藥物治療(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題2：TUPKP的麻醉方式

推薦意見：腰麻、硬膜外麻醉或全麻均可采用(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題3：TUPKP的術(shù)后處理

推薦意見：在手術(shù)操作完成之后膀胱持續(xù)沖洗、視情況進(jìn)行止血及抗感染治療、術(shù)后生活方式宣教、術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)至第2天早晨和術(shù)后3～5 d拔除尿管(證據(jù)級別：4；推薦等級：A)。

問題4：TUPKP治療BPH時術(shù)中與器械損壞相關(guān)的問題

推薦意見：術(shù)中器械斷片滯留在腔內(nèi)時，應(yīng)立即將其取出(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

7.2 TUPKP治療普通體積前列腺的有效性、安全性與經(jīng)濟性

問題5：TUPKP與TURP比較

推薦意見：TUPKP的有效性與TURP相當(dāng)，安全性優(yōu)于TURP，推薦優(yōu)先選擇TUPKP(證據(jù)級別：1b-1a；推薦等級：A)。

問題6：TUPKP與激光手術(shù)的比較

推薦意見：TUPKP與激光手術(shù)的有效性與安全性整體相當(dāng)，TUPKP在手術(shù)時間方面更有優(yōu)勢，建議術(shù)者根據(jù)自身經(jīng)驗基于患者的意愿選用(證據(jù)級別：2a-1a；推薦等級：A)。

問題7：TUPKP與TUPEP比較

推薦意見：TUPKP與TUPEP的有效性與安全性整體相當(dāng)(證據(jù)級別：1a；推薦等級：A)。

問題8：TUPKP與開放手術(shù)(open prostatectomy，OP)比較

推薦意見：TUPKP的有效性與OP相當(dāng)，安全性優(yōu)于OP；但由于OP創(chuàng)傷大，故不推薦使用(證據(jù)級別：1b-1a；推薦等級：B)。

7.3 TUPKP治療大體積前列腺的有效性、安全性與經(jīng)濟性

問題9：TUPKP與TURP比較

推薦意見：TUPKP與TURP的有效性相當(dāng)，但安全性比TURP好(證據(jù)級別：1b-1a；推薦等級：A)。

問題10：TUPKP與激光手術(shù)的比較

推薦意見：TUPKP治療大體積BPH患者的有效性與激光手術(shù)相當(dāng)，但安全性略遜于激光手術(shù)，其優(yōu)勢在于縮短了手術(shù)時間，建議術(shù)者根據(jù)自身經(jīng)驗基于患者的意愿選用(證據(jù)級別：1b；推薦等級：A)。

問題11：TUPKP與OP比較

推薦意見:TUPKP治療大體積BPH患者除延長了手術(shù)時間外，其他有效性和安全性指標(biāo)均與OP相當(dāng)(證據(jù)級別：1b；推薦等級：B)。

問題12：TUPKP與TUPEP比較

推薦意見：TUPKP與TUPEP治療大體積BPH患者的有效性與安全性相似(證據(jù)級別：1b-1a；推薦等級：A)。

7.4 TUPKP治療特殊人群BPH的有效性、安全性與經(jīng)濟性

問題13：使用TUPKP治療高風(fēng)險/高齡人群的有效性、安全性與經(jīng)濟性

推薦意見：使用TUPKP治療高風(fēng)險/高齡BPH患者的有效性與安全性均較好，推薦外科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師基于患者的整體風(fēng)險評估結(jié)果和意愿進(jìn)行，并應(yīng)加強感染等并發(fā)癥的預(yù)防(證據(jù)級別：2b；推薦等級：B)。

問題14：使用TUPKP治療服用抗凝(栓)藥人群的有效性、安全性與經(jīng)濟性

推薦意見：當(dāng)考慮使用TUPKP治療服用抗凝(栓)藥物的BPH患者，在術(shù)前與心血管及麻醉科醫(yī)師會診溝通是否停藥、橋接(換藥)及恢復(fù)用藥等事宜，建議手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

7.5 TUPKP治療術(shù)后并發(fā)癥及隨訪的相關(guān)問題

問題15：TUPKP治療BPH的并發(fā)癥類型及其發(fā)生率

推薦意見：TUPKP治療BPH患者的并發(fā)癥種類較多，絕大部分并發(fā)癥的發(fā)生率極低，整體安全性較好，應(yīng)特別關(guān)注術(shù)后逆行性射精和尿路刺激癥狀的預(yù)防(證據(jù)級別：3；推薦等級：B)。

問題16：術(shù)后白細(xì)胞尿與術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物

推薦意見：術(shù)后白細(xì)胞尿不能反映術(shù)后菌尿的可能性。預(yù)防性使用抗菌藥物能夠降低術(shù)后菌尿癥、高熱、菌血癥和使用額外的抗菌藥物治療的風(fēng)險，磷霉素氨丁三醇具有優(yōu)勢(證據(jù)級別：2b-1a；推薦等級：B)。

問題17：預(yù)防及治療性使用抗菌藥物的原則

推薦意見：預(yù)防及治療性使用抗菌藥物應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015版)》，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間(證據(jù)級別：4；推薦等級：A)。

問題18：包膜穿孔與外滲的處理

推薦意見：輕度的包膜穿孔一般不會引起嚴(yán)重的灌洗液外滲，無需特殊處理。如嚴(yán)重交通性穿孔及時發(fā)現(xiàn)、滲液不多且生命體征平穩(wěn)時，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)并于術(shù)后應(yīng)用利尿劑，一般可自行恢復(fù)；如滲液較多且有嚴(yán)重的腹膜刺激征時，可行恥骨上置管引流(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題19：TURS的處理

推薦意見：使用TUPKP者未見TURS報道，但因創(chuàng)面靜脈竇開放、前列腺包膜及膀胱穿孔引起灌洗液吸收，從而導(dǎo)致循環(huán)負(fù)荷增加的情況在高齡患者中并不鮮見，嚴(yán)重時可危及生命。建議嚴(yán)密觀察并采取預(yù)防措施：(1)確保引流通暢，防止因引流不暢而增加膀胱壓力，從而增加沖洗液的吸收；(2)監(jiān)測中心靜脈壓、血氣、尿量、紅細(xì)胞壓積、血漿Na+濃度、沖洗液吸收量及心臟情況等；(3)輕度的灌洗液吸收可酌情使用利尿劑；如滲液較多且有嚴(yán)重的腹膜刺激征時，應(yīng)行恥骨上及腹腔置管引流；對術(shù)后早期有惡心、嘔吐、低血壓或高血壓、意識障礙的患者，應(yīng)及時監(jiān)測電解質(zhì)及血漿滲透壓。必要時請心內(nèi)科協(xié)助調(diào)整心功能(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題20：直腸損傷的處理

推薦意見：按腸損傷原則處理。請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診，直腸破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補，同時施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，充分引流直腸周圍間隙以預(yù)防感染擴散(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

證據(jù)概述：未獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，依據(jù)本指南專家組意見。

問題21：術(shù)后出血的處理

推薦意見：輕度出血可暫時觀察并加快沖洗，嚴(yán)重的出血應(yīng)急診電切鏡下止血，以確保安全；肝功能或凝血功能異常者，應(yīng)適當(dāng)使用止血藥物。術(shù)后應(yīng)避免過早的劇烈活動，加強抗感染、軟化大便(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題22：導(dǎo)尿管堵塞的處理

推薦意見：(1)確認(rèn)導(dǎo)尿管是否在正常位置；(2)術(shù)中將切除組織徹底清除；(3)術(shù)后應(yīng)根據(jù)沖洗液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，避免血凝塊形成；(4)如發(fā)現(xiàn)管道堵塞，盡早使用注射器加壓反復(fù)抽吸，將血塊或組織碎片抽吸出來，直至通暢為止；(5)更換導(dǎo)尿管(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題23：術(shù)后膀胱痙攣的處理

推薦意見：首先應(yīng)通過膀胱沖洗來判斷是痙攣還是出血。若為痙攣則按照下述措施處理：(1)積極鎮(zhèn)痛、解痙及止血；(2)可適當(dāng)調(diào)整水囊大小，同時根據(jù)引流液顏色調(diào)整沖洗速度，及時將膀胱內(nèi)部的小血塊引流出來，使其發(fā)生率明顯降低；(3)術(shù)后沖洗液的溫度應(yīng)保持20～30 ℃，尤其冬天應(yīng)減少寒冷對膀胱的刺激；(4)消除緊張因素，使患者全身放松(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題24：術(shù)后LUTS/膀胱過度活動癥(overactive bladder，OAB)的處理

推薦意見：(1)可疑不穩(wěn)定性膀胱患者術(shù)前尿動力學(xué)檢查；(2)術(shù)前服用α1-腎上腺素受體阻斷藥和抗膽堿藥物，減少術(shù)后膀胱痙攣和尿失禁的發(fā)生；(3)術(shù)后肛門排氣后常規(guī)使用α1-腎上腺素受體阻斷劑和抗膽堿藥物；(4)拔除導(dǎo)尿管后，如患者仍存在尿頻尿急或者急迫性尿失禁，可服用α1-腎上腺素受體阻斷劑和抗膽堿藥物治療(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題25：術(shù)后尿失禁的處理

推薦意見：暫時性尿失禁一般無需特殊治療，患者加強括約肌功能鍛煉有助于尿控功能盡早恢復(fù)；永久性尿失禁一旦發(fā)生，臨床治療比較困難，必要時需要使用人工括約肌植入進(jìn)行治療(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題26：術(shù)后尿道狹窄的處理

推薦意見：術(shù)后尿道狹窄應(yīng)以預(yù)防為主。術(shù)后尿道狹窄應(yīng)根據(jù)尿道狹窄的部位及程度行尿道擴張或尿道狹窄切開(切除)術(shù)，或按尿道狹窄處理(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

問題27：術(shù)后復(fù)發(fā)的處理

推薦意見：對于術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，可據(jù)其嚴(yán)重程度行藥物或手術(shù)治療(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)

問題28：TUPKP治療BPH術(shù)后的隨訪

推薦意見：術(shù)后的患者應(yīng)當(dāng)在拔出尿管之后的4～6周進(jìn)行檢查，以評價治療反應(yīng)和不良事件。如患者癥狀得以緩解且無不良事件，則沒有必要進(jìn)行下一步評估。在4～6周后隨訪時建議進(jìn)行以下檢測：國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score，IPSS)、Qmax和PVR(證據(jù)級別：4；推薦等級：C)。

執(zhí)筆：曾憲濤，翁鴻

編寫專家委員會和外審專家組見標(biāo)準(zhǔn)版。