王 衛(wèi)

0 引言

在我國(guó)，應(yīng)用免疫抑制劑治療腎臟病取得了很好的療效，很多腎臟病患者在治療后病情有所緩解或治愈[1]。但是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用免疫抑制劑治療會(huì)降低免疫力，使患者并發(fā)很多疾病，如肺部感染，嚴(yán)重者影響生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡[2]。重癥肺炎患者的有效治療是目前研究的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。

連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年來(lái)在間歇性血液透析基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的血液凈化新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于急性腎功能衰竭和慢性腎功能障礙急性加重患者，療效顯著，目前其應(yīng)用范圍更為廣泛[3]，包括各種危重癥高炎性反應(yīng)疾病，如重癥肺炎、急性重癥胰腺炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能不全綜合征等，其不僅清除機(jī)體內(nèi)炎性介質(zhì)，還修復(fù)機(jī)體白細(xì)胞的反應(yīng)性，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)免疫穩(wěn)態(tài)，阻礙病情進(jìn)展，改善患者的預(yù)后[4]。

本次研究采用CRRT治療2015年6月至2017年6月我院內(nèi)分泌腎內(nèi)科收治的30例長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療腎臟疾病且合并重癥肺炎患者，并與常規(guī)抗菌藥物治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家成員審核批準(zhǔn)，在患者及家屬知情同意并簽署相關(guān)協(xié)議的前提下進(jìn)行，前瞻性選取2015年6月至2017年6月我院接診的30例長(zhǎng)期使用免疫抑制劑合并重癥肺炎患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院?jiǎn)坞p號(hào)分為觀察組和對(duì)照組，每組15例，兩組患者在年齡、性別以及患病類型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組患者在發(fā)生感染后立即減少免疫抑制劑治療用量，在早期時(shí)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)采用廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，然后根據(jù)患者病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)結(jié)果及治療效果做出調(diào)整，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行抗菌藥物治療。治療時(shí)保證患者持續(xù)吸氧，根據(jù)需要給予通氣支持。同時(shí)采取內(nèi)科綜合治療，給予患者營(yíng)養(yǎng)支持、維生素、補(bǔ)充能量以及糾正患者低蛋白血癥和強(qiáng)心利尿等[5]。觀察組患者進(jìn)行上述傳統(tǒng)抗菌藥物與內(nèi)科綜合治療的同時(shí)，早期對(duì)患者介入CRRT配合治療，方法為對(duì)患者的靜脈血液進(jìn)行連續(xù)性地濾過(guò)，使用的設(shè)備有血液透析機(jī)(北京精醫(yī)設(shè)備有限公司)，與之配套的血管通路(深圳邁迪特儀器有限公司)，血液濾過(guò)器(深圳邁迪特儀器有限公司)。全部采用低分子肝素抗凝法；流量220～300 ml/min，置換量為4 000 ml/h。每次設(shè)定時(shí)間為12～24 h，根據(jù)患者病情每周治療3～5次，直至實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)提示炎癥明顯控制，CT提示炎癥病灶明顯吸收或者基本消失。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、CT影像學(xué)特征改變情況，并據(jù)此評(píng)估臨床療效，將其分為痊愈、好轉(zhuǎn)、死亡，臨床有效率=痊愈率+好轉(zhuǎn)率。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、血?dú)庵笜?biāo)(pH值、PaO2、SaO2)以及血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8)。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀、體征及治療轉(zhuǎn)歸 兩組患者首發(fā)癥狀均為高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸悶氣促、低氧血癥；各項(xiàng)臨床癥狀和體征分布情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治愈率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組臨床有效率明顯高于對(duì)照組(χ2=4.615 4,P=0.031 7)。見(jiàn)表2。

2.2 影像學(xué)特征及轉(zhuǎn)歸 兩組患者均于發(fā)病后1周內(nèi)行首次CT檢查，均提示雙肺受累，可見(jiàn)大量炎性滲出(圖1A)，其中10例雙肺散在或彌漫性磨玻璃影(圖1B、圖1C)，3例雙肺散在小斑片影(圖1D)，2例彌漫性大片實(shí)變影(圖1E)。其中3例胸腔少量積液，但無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大。治療后，對(duì)照組中4例病情惡化患者急診復(fù)查CT提示雙肺彌漫性大片實(shí)變影3例、雙肺彌漫性磨玻璃影1例，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征；其余患者CT提示病變逐漸吸收(圖1F)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(例，%)

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析

2.3.1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞及血?dú)庵笜?biāo)分析 治療前，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、pH值、PaO2、SaO2等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞檢測(cè)值明顯降低(P<0.05)，PaO2、SaO2值明顯升高(P<0.05)，觀察組改善情況更為顯著(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子比較 治療前，兩組患者血清炎癥因子(CRP、TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)水平均明顯降低(P<0.05)，觀察組改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表4。

3 討論

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化時(shí)期，加之環(huán)境污染愈加嚴(yán)重，重癥肺炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)，多發(fā)于春冬季，嚴(yán)重影響人類的身心健康，甚至危及生命安全，死亡率較高[6]，受到廣大醫(yī)務(wù)工作者的高度重視和關(guān)注，已經(jīng)成為各醫(yī)院重點(diǎn)防控的疾病之一。

臨床證實(shí)，免疫抑制劑不良反應(yīng)眾多，如：繼發(fā)性感染、誘發(fā)腫瘤、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)及肝腎毒性等[7]，重癥肺炎為長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，多與長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑降低機(jī)體的免疫功能、患者常伴低蛋白血癥和腎功能不全及貧血等基礎(chǔ)疾病進(jìn)一步降低機(jī)體的免疫力和抵抗力等因素相關(guān)[8-9]，但其發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展迅速，且患者日常極易發(fā)生呼吸和/或泌尿系統(tǒng)感染，使用廣譜抗菌藥物的頻率高，導(dǎo)致患者菌群失調(diào)或者使病原菌產(chǎn)生耐藥性[10]，故臨床等待病原菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果時(shí)，患者病情可能已經(jīng)極其危急，留給醫(yī)師可把握的時(shí)間極短，死亡率較高，一旦漏診或者用藥不準(zhǔn)確，均可導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果，甚至死亡。

表2 兩組患者臨床癥狀和體征及療效轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比(例，%)

圖1 兩組患者CT檢查結(jié)果

注：A.提示大量炎性滲出;B.雙肺彌漫性絮狀密度增高影，略呈磨玻璃樣變;C.雙肺彌漫性磨玻璃樣高密度影，內(nèi)可見(jiàn)支氣管血管束;D.

雙肺散在多發(fā)小斑片狀高密度影，邊緣模糊;E.雙肺彌漫性大片實(shí)變影，內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征;F.炎性滲出明顯吸收

注：*與治療前比較，P<0.05

表4 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較

注：*與治療前比較，P<0.05

重癥肺炎早期癥狀不典型，起病隱匿，本組均以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，多伴寒戰(zhàn)、胸悶、輕咳等癥狀，血常規(guī)檢測(cè)多提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率升高，淋巴細(xì)胞比率降低，C反應(yīng)蛋白升高，病情進(jìn)展迅速，如未得到及時(shí)控制，會(huì)在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥，部分患者在治療期間出現(xiàn)呼吸衰竭及呼吸性堿中毒[11]。患者早期CT特征主要為雙肺間質(zhì)性磨玻璃影，且其內(nèi)可見(jiàn)支氣管血管束，部分患者為散在小斑片狀高密度影；中期主要表現(xiàn)為雙肺彌漫性磨玻璃影或者大片實(shí)變影，少見(jiàn)胸腔積液，無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大。筆者總結(jié)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，X光片對(duì)重癥肺炎早期表現(xiàn)滯后、無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，極易漏診或者錯(cuò)估病情，故認(rèn)為長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑治療患者疑似肺部感染首選CT檢查，便于早期發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性特征，早期識(shí)別和診斷。此外，重癥肺炎患者體內(nèi)炎癥因子過(guò)度表達(dá)，TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子隨著肺炎嚴(yán)重程度而改變，過(guò)度炎性失衡是導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的主要誘因[12]，故臨床上在監(jiān)測(cè)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、氣急等肺部感染癥狀基礎(chǔ)上，還需監(jiān)測(cè)WBC、中性粒細(xì)胞以及TNF-α、IFN-γ、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子，及時(shí)評(píng)估炎癥程度，并予以合理的治療，進(jìn)而改善預(yù)后[13]。

本研究顯示，采用抗菌藥物聯(lián)合CRRT治療的重癥肺炎患者，SaO2和PaO2高于采用常規(guī)抗菌藥物治療的患者，提示CRRT可以清除患者體內(nèi)的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，穩(wěn)定患者的內(nèi)環(huán)境，維持細(xì)胞及臟器的功能，緩解腎功能不全與呼吸功能衰竭，并且能夠清除過(guò)剩水分以及代謝產(chǎn)物，積極、有效地控制炎癥[14]。本研究中，觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，證實(shí)CRRT療效確切。同時(shí)，觀察組血清炎性因子各項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，提示CRRT可以清除患者體內(nèi)的炎癥因子，避免炎性反應(yīng)過(guò)度發(fā)生，使細(xì)胞因子終止瀑布反應(yīng)，從而有效延緩炎癥介質(zhì)引起的多器官功能損傷，對(duì)阻止患者多器官功能衰竭綜合征的產(chǎn)生和發(fā)展有著重要的作用[15]。對(duì)長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療的腎病患者，應(yīng)根據(jù)已有的經(jīng)驗(yàn)，采用抗菌藥物進(jìn)行治療，并及早按照病原學(xué)診斷來(lái)調(diào)整用藥，盡快減少免疫抑制劑的用量，配合CRRT治療，及時(shí)清除體內(nèi)炎癥因子，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善低蛋白血癥，有利于患者的預(yù)后改善，降低疾病的病死率。

綜上所述，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑合并重癥肺炎患者應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療效果良好，值得臨床推廣。