張 寧，吳秀英，馮 靜，穆 瑩，梁晨曦

0 引言

如今，如何提高全麻術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量受到越來(lái)越多的關(guān)注，研究表明，圍術(shù)期不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用對(duì)患者全麻術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有顯著影響[1]。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用，而不發(fā)生呼吸抑制，減少全麻患者在插管和拔管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)[2]，提高全麻患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。本實(shí)驗(yàn)旨在探討右美托咪定復(fù)合閉環(huán)靶控輸注丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入60例擇期行腹腔鏡膽囊切除患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知或可疑的對(duì)α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑和非甾體抗炎藥物過(guò)敏,嚴(yán)重的肝功能和腎功能受損，ASAⅢ級(jí)及以上，體重指數(shù)≥30 kg/m2。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)，每組30例。

1.2 方法 在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患者知情同意后，選擇我院2016年6-9月?lián)衿诟骨荤R膽囊切除術(shù)患者?；颊叱Ｒ?guī)禁食、水；入室后監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(NIBP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)和心電圖(ECG)，開(kāi)放靜脈通路。在閉環(huán)靶控輸注泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)BCP-100)上輸入患者的年齡、身高、體重和性別，設(shè)定誘導(dǎo)靶濃度為3 μg/ml，100%氧氣通氣3 min后靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg，啟動(dòng)閉環(huán)靶控泵輸注誘導(dǎo)劑量丙泊酚，待患者意識(shí)消失，靜注順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，當(dāng)患者BIS值穩(wěn)定在40～50并持續(xù)1 min以上后，使用可視喉鏡插入氣管導(dǎo)管(男性選擇7.5，女性選擇7.0)并連接Drager麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量為8～10 ml/kg,呼吸頻率10～12次/min，O2∶N2O為1∶1，氣體流量2 L/min，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg，此時(shí)將靶控輸注泵設(shè)置成閉環(huán)靶控，BIS值目標(biāo)為45±5。麻醉維持采用瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)泵入，D組誘導(dǎo)后以0.4 μg/(kg·h)靜脈泵入右美托咪定(商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 ml∶200 μg,批號(hào):16071232)，C組泵入同等劑量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)和維持期間若血壓下降，收縮壓<90 mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降30%，給予麻黃堿5～10 mg(商品名：鹽酸麻黃堿注射液，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，規(guī)格：1 ml∶30 mg,批號(hào):160802-2)，若心率<50次/min，給予阿托品0.3～0.5 mg/次(商品名：硫酸阿托品注射液，河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg,批號(hào):1611051)靜脈注射。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射尼松0.5 mg/kg和雷莫司瓊0.3 mg。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注瑞芬太尼和丙泊酚，吸入100%氧氣，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU觀(guān)察30 min后送回病房。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 記錄兩組患者誘導(dǎo)前(T0)、氣腹后5 min(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、睜眼時(shí)(T3)、拔管時(shí)(T4)、拔管后10 min(T5)的HR、MAP、BIS值和丙泊酚效應(yīng)室濃度，手術(shù)開(kāi)始前和術(shù)畢時(shí)的PETCO2,術(shù)畢至患者睜眼和拔管所用時(shí)間，丙泊酚用量。記錄患者拔管期的Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)，惡心嘔吐評(píng)分和拔管后10 min疼痛模擬評(píng)分(VAS)，并記錄拔管期間不良事件，如嗆咳、呼吸抑制等。記錄患者術(shù)后24 h的QoR-40恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表的評(píng)分。SAS：1分為對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流和服從指令；2分為對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流和服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；3分為嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕晃動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅速入睡；4分為安靜，容易喚醒，服從指令；5分為焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜；6分為需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻，咬氣管導(dǎo)管；7分為拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導(dǎo)管，翻越欄桿，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎。發(fā)生躁動(dòng)的定義為SAS≥5分。惡心嘔吐評(píng)分：0分為無(wú)嘔吐；1分為輕微惡心；2分為嚴(yán)重惡心，需要止吐藥；3分為嘔吐。VAS評(píng)分：0分為無(wú)痛，10分為劇痛。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者性別構(gòu)成、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間和麻醉時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者HR、MAP比較 兩組患者T0、T1時(shí)的HR和MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2～T5時(shí)，D組HR和MAP均低于C組(P<0.05)，且血流動(dòng)力學(xué)較C組更平穩(wěn)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者BIS值、丙泊酚效應(yīng)室濃度和用量比較 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的BIS值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)；在T2、T3時(shí)，D組丙泊酚效應(yīng)室濃度低于C組(表3)，T1、T4時(shí)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，丙泊酚用量D組低于C組(P<0.05)。

2.4 兩組患者蘇醒質(zhì)量比較 兩組患者術(shù)前和術(shù)畢時(shí)的PETCO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組術(shù)畢至睜眼時(shí)間較C組延長(zhǎng)，但術(shù)畢至拔管時(shí)間與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，D組惡心嘔吐評(píng)分和VAS評(píng)分均低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者恢復(fù)質(zhì)量比較 D組QoR-40總分、身體舒適度、疼痛評(píng)分低于C組(P<0.05)，心理支持和自理能力評(píng)分與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表1 兩組患者基本資料比較

注：ASA分級(jí)為美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)病情評(píng)估分級(jí)方法

表2 兩組患者各個(gè)時(shí)刻的HR比較

注：與C組比較，*P<0.05

表3 兩組患者各個(gè)時(shí)刻丙泊酚效應(yīng)室濃度和用量比較

注：與C組比較，*P<0.05

表4 兩組患者恢復(fù)質(zhì)量比較

注：與C組比較，*P<0.05，**P<0.01

表5 兩組患者術(shù)后24 h QOR-40評(píng)分比較

注：與C組比較，*P<0.05

3 討論

本研究結(jié)果表明，在閉環(huán)靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的基礎(chǔ)上(BIS目標(biāo)值為45±5)，持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定，可以有效降低術(shù)畢和睜眼即刻的丙泊酚效應(yīng)室濃度，減少丙泊酚的用量，這與Peden等[3]的研究結(jié)果相似；而氣腹后5 min的丙泊酚效應(yīng)室濃度兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于右美托咪定的泵注時(shí)間較短。另一研究也表明，在術(shù)前單次輸注0.4 μg/kg右美托咪定，可加深患者的麻醉深度，減少麻醉藥的用量[4]。目前認(rèn)為這是通過(guò)右美托咪定作用于第4腦室旁的藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用實(shí)現(xiàn)的[5]。

本實(shí)驗(yàn)中采用的術(shù)式為腹腔鏡膽囊切除術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間較短，但是氣管插管、建立氣腹、拔除氣管插管和術(shù)后二氧化碳潴留仍可引起蘇醒期的心血管反應(yīng)，術(shù)后臍部創(chuàng)口可引起疼痛刺激。本實(shí)驗(yàn)從麻醉誘導(dǎo)到手術(shù)結(jié)束持續(xù)泵入右美托咪定，在術(shù)畢、睜眼即刻、拔管即刻和拔管后10 min 4個(gè)時(shí)刻，D組的MAP和HR均低于C組，說(shuō)明右美托咪定可有效降低全麻患者蘇醒期的心率。右美托咪定可以通過(guò)中樞神經(jīng)發(fā)揮對(duì)心血管的作用，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，從而減少了去甲腎上腺素的釋放[6]。另外，D組的MAP、HR在以上4個(gè)時(shí)刻比C組更加平穩(wěn)，說(shuō)明右美托咪定持續(xù)泵入在圍術(shù)期可以提供更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，與Adams等[7]的研究結(jié)果一致。氣腹后5 min,兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于右美托咪定的泵注時(shí)間較短，劑量較小。本實(shí)驗(yàn)中，D組術(shù)畢至睜眼時(shí)間較C組延長(zhǎng)，但是兩組患者的拔管時(shí)間和拔管時(shí)的BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用呈劑量依賴(lài)性[2]，更高劑量的右美托咪定能更有效地抑制拔管期HR的增快和MAP的增高，但術(shù)畢至睜眼即刻和術(shù)畢至拔管即刻的時(shí)間也相對(duì)增加。

研究表明，閉環(huán)靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼對(duì)比七氟醚吸入麻醉可以有效降低拔管期的躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生率[8]，在本實(shí)驗(yàn)中，右美托咪定在閉環(huán)靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低了躁動(dòng)的發(fā)生率，僅為6.7%。本實(shí)驗(yàn)采用笑氣吸入，C組的躁動(dòng)發(fā)生率為16.7%，符合介于全憑靜脈的躁動(dòng)發(fā)生率(13.61%)和靜吸復(fù)合麻醉的躁動(dòng)發(fā)生率(39.31%)之間[9]。D組VAS評(píng)分顯著低于C組，患者拔管期更加舒適，術(shù)后疼痛較輕。盡管D組術(shù)畢至睜眼時(shí)間較C組延長(zhǎng)，但是兩組患者的拔管時(shí)間和拔管時(shí)的BIS值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于C組躁動(dòng)發(fā)生率更高而延長(zhǎng)了拔管時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)中，D組患者最長(zhǎng)麻醉時(shí)間為98 min,在術(shù)畢停止右美托咪定泵注后，拔管時(shí)間為9 min,說(shuō)明持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定并不會(huì)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。

BIS是目前最為廣泛的評(píng)價(jià)麻醉深度的指標(biāo)[10]，本實(shí)驗(yàn)采用BIS靶控輸注丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的麻醉方式。研究表明，靜脈給予右美托咪定后可導(dǎo)致BIS降低，這與右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，但是達(dá)到相同的鎮(zhèn)靜水平時(shí)，所產(chǎn)生效應(yīng)的藥物構(gòu)成可能不同，即不同藥物誘導(dǎo)產(chǎn)生相同的BIS值可能代表著不同的麻醉深度[11]。本實(shí)驗(yàn)中，兩組間各個(gè)時(shí)刻的BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是實(shí)際操作中，患者的麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平可能不同，因此，在使用BIS作為指標(biāo)檢測(cè)麻醉深度時(shí)，要注意所使用的藥物，以免發(fā)生術(shù)中知曉。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)調(diào)節(jié)丙泊酚不同的效應(yīng)室濃度來(lái)達(dá)到BIS目標(biāo)，而兩組患者實(shí)際的麻醉深度可能并不一致，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)術(shù)后追問(wèn)，沒(méi)有發(fā)生術(shù)中知曉。使用更高劑量的右美托咪定時(shí)，是否需要降低BIS的目標(biāo)范圍仍需進(jìn)一步研究。

右美托咪定最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為高血壓(12%)、低血壓(30%)和心動(dòng)過(guò)緩(9%)[12]，不同報(bào)道中右美托咪定的使用劑量并不一致，本實(shí)驗(yàn)采用的是不使用負(fù)荷劑量，從麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)的右美托咪定，避免了使用負(fù)荷劑量右美托咪定后發(fā)生的血壓增高，也未引起嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)。本實(shí)驗(yàn)中，有3例患者在誘導(dǎo)期發(fā)生了心動(dòng)過(guò)緩(D組1例，C組2例)，推測(cè)其可能由閉環(huán)靶控輸注泵注丙泊酚引起，有2例(D組1例，C組1例)患者在術(shù)中發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩,在單次給予0.3 mg阿托品后均有好轉(zhuǎn)。研究表明，右美托咪定可有效降低全麻術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[13]，這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致。

QoR-40恢復(fù)質(zhì)量量表包括5個(gè)方面：情緒狀態(tài)(9項(xiàng))、自理能力(5項(xiàng))、身體舒適度(12項(xiàng))、心理支持(7項(xiàng))和疼痛(7項(xiàng))，每個(gè)問(wèn)題最高分5分，最低分1分，滿(mǎn)分200分，分?jǐn)?shù)越高代表恢復(fù)質(zhì)量越好。研究表明，QoR-40可以有效評(píng)估麻醉術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量[1,14-15]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，術(shù)后24 h D組的QoR-40總分、身體舒適度和疼痛評(píng)分均低于C組，表明右美托咪定可以通過(guò)改善軀體的舒適度和減輕疼痛來(lái)提高術(shù)后24 h恢復(fù)質(zhì)量。本實(shí)驗(yàn)沒(méi)有評(píng)估兩組患者術(shù)前的QoR-40評(píng)分，但由于兩組患者的基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)術(shù)前兩組患者的QoR-40評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定可以降低丙泊酚效應(yīng)室濃度，減少丙泊酚用量，提供圍術(shù)期更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，不延長(zhǎng)拔管時(shí)間，可有效地減少蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率和疼痛反應(yīng)，改善術(shù)后24 h的恢復(fù)質(zhì)量。