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[陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第一附屬醫(yī)院全軍消化病研究所，重慶 400038]

咽喉部纖維血管性息肉是一種良性增生性包塊，常發(fā)生于咽喉頸段，復(fù)發(fā)及惡變罕見。因其生長緩慢患者常無明顯臨床癥狀，體積巨大時可造成暈厥、窒息以及吞咽困難等嚴(yán)重病變。對于體積較大的咽喉部良性腫瘤治療上多采用手術(shù)治療。由于位置深、術(shù)野小、瘤體周邊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素，手術(shù)治療是一個臨床難題[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是近些年發(fā)展成熟的一種新型內(nèi)鏡下微創(chuàng)技術(shù)，可以用于消化道黏膜下腫瘤、消化道早期癌和癌前病變等的治療。與外科手術(shù)相比，既能保證腫瘤組織的徹底切除，又能最大限度地保留正常組織及功能。ESD創(chuàng)傷小，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，創(chuàng)面愈合快，患者易耐受，恢復(fù)迅速，診療費用低。因而，我們應(yīng)用ESD治療方式治療咽喉部的巨大腫瘤，探討該治療方法的有效性和安全性。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，43歲，2017年6月因咳嗽后有條帶狀腫物脫出于口腔收入陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科。患者自訴發(fā)現(xiàn)手指狀腫物表面光滑，伴有進(jìn)食梗阻感，偶伴有呼吸困難。2017年 7月我院胃鏡檢查提示：咽喉部右側(cè)近食管入口見光滑帶蒂黏膜隆起，可活動。初步診斷：咽喉隆起，疑為纖維瘤?；颊咭话闱闆r可，查體無明顯異常。完善咽喉鏡、心電圖、胸部CT等輔助檢查。術(shù)前檢查及病史無手術(shù)禁忌，經(jīng)討論后擬行無痛胃鏡下黏膜剝離術(shù)切除咽喉部黏膜下腫瘤。

1.2 喉鏡檢查

喉鏡下可見在咽喉部右側(cè)近食管入口見光滑帶蒂黏膜隆起，大小約7 cm×2 cm，可活動，表面黏膜光滑(圖1)。

a:病變部位呈指狀隆起，表面光滑;b:起始部位為亞蒂;c:多發(fā)大淋巴濾泡

1.3 胸部CT檢查

我院胸部CT示食管入口處可見低密度結(jié)節(jié)影，食管上段內(nèi)結(jié)節(jié)狀低密度結(jié)節(jié)影(圖2)。

a:食管入口處可見低密度影;b:食管上端可見低密度結(jié)節(jié)影

1.4 無痛苦胃鏡下黏膜剝離術(shù)切除

術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁水6 h，采用氣管插管下全身麻醉。術(shù)中患者取左側(cè)臥位，胃鏡下可見咽喉部見一長條形活動性帶蒂黏膜隆起根部，瘤體進(jìn)入食管腔內(nèi)，長約7 cm、粗約2 cm，表面光滑，可活動，食管黏膜光滑。使用注射針(VIN-23)在隆起病變根部黏膜下注射含美蘭+去甲腎上腺素的甘油果糖，抬舉征陽性；用Dualknife(KD-650)切開病變周圍黏膜，用Dualknife(KD-650)、ITknife(KD-611)完整剝離病變，少量出血，止血鉗(FD-410)多點止血。創(chuàng)面未見活動性出血。切除物送檢。手術(shù)過程順利，無穿孔(圖3)。

a:術(shù)前咽喉部近食管入口見長條形活動性帶蒂黏膜隆起根部情況，質(zhì)軟;b:術(shù)中行黏膜下注射;c:黏膜下剝離完整切除病變;d:切除后標(biāo)本

圖3手術(shù)圖片

2 結(jié)果

患者術(shù)后3 d開始進(jìn)食流食，恢復(fù)良好，進(jìn)食梗阻感消失，隨訪3個月未見明顯異常，手術(shù)創(chuàng)面愈合好。病理結(jié)果回示咽喉黏膜下纖維、血管及脂肪組織增生，符合纖維血管性息肉(圖4)。

a:整體病例切片;b:局部病例切片，內(nèi)部可見大量纖維組織、脂肪空泡以及新生血管組織存在

圖4病理圖片

3 討論

咽喉纖維血管性息肉是一種良性腫物，男性多見、一般為單發(fā)[2]，多體積較小，在臨床少見，巨大腫物更為罕見。此類病變的病理學(xué)改變?yōu)楸砻姹桓谗[狀上皮細(xì)胞，可含有脂肪、纖維及血管，但其成分比例可能有很大差異，病理學(xué)界曾將其作為纖維瘤、纖維上皮息肉、帶蒂脂肪瘤、纖維脂肪瘤、黏液纖維瘤等看待，后來國際腫瘤組織學(xué)分類將其統(tǒng)一稱為纖維血管性息肉。喉部纖維血管性息肉早期體積較小可無任何癥狀，出現(xiàn)癥狀則展示其體積較大且已經(jīng)突入食管內(nèi)，因此，常被認(rèn)為是食管腫瘤。Lee等[3]認(rèn)為這種突入食管的纖維血管性息肉的根蒂多數(shù)位于下咽環(huán)后區(qū)特別是下咽肌肉較薄弱區(qū)域：環(huán)咽肌間的Kilian裂、隙環(huán)咽肌與食管入口間的Laimer三角。其可隨吞咽活動進(jìn)入食管，甚至胃內(nèi)。本例喉咽纖維血管性息肉患者在早期并無癥狀，隨著病變的發(fā)展腫物增長堆積于咽喉處才出現(xiàn)呼吸障礙，腫物脫入食管則出現(xiàn)吞咽困難。較大的喉咽纖維血管性息肉脫入咽喉，引起窒息?；颊咭蜷L期進(jìn)食困難可出現(xiàn)貧血消瘦等癥狀。此類腫物含有一定的血管成分，建議術(shù)前行頸胸部CT等檢查，以確定腫瘤根蒂血供情況。

目前對于體積較小的喉咽纖維血管性息肉，超聲刀、激光切除是常用治療手段；對于體積較大或較長的喉咽纖維血管性息肉，可采用外科手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)。由于病變位置深、術(shù)野小、瘤體周邊解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素，外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、并發(fā)癥多、費用高，治療時間較長。ESD是近些年發(fā)展起來的微創(chuàng)治療方法，在治療良性及早期消化道腫瘤方面的療效及優(yōu)勢被國內(nèi)外專家認(rèn)可[4-11]。ESD在內(nèi)鏡黏膜下注射基礎(chǔ)上利用特殊的高頻電刀將病變所在黏膜剝離。較之外科手術(shù)，ESD為之提供了更多的選擇，療效與外科手術(shù)相當(dāng)，具有并發(fā)癥少、住院時間短、恢復(fù)快的優(yōu)勢[12]。ESD可將病變從基底部完全剝離切除，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，患者痛苦小，術(shù)后3 d可以進(jìn)食流食，創(chuàng)面愈合周期短。但由于喉咽纖維血管性息肉血管成分多，且位置特殊，故應(yīng)預(yù)防延遲性出血及窒息風(fēng)險。因而治療時需行麻醉插管保護(hù)氣道。本例患者經(jīng)無痛苦胃鏡下黏膜剝離術(shù)切除咽喉纖維血管性息肉，術(shù)中操作順利，無相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后進(jìn)食早，恢復(fù)時間短，進(jìn)食梗阻癥狀明顯改善。采用ESD治療咽喉纖維血管性息肉近期安全有效。