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(1.遂寧市中心醫(yī)院胸外科，四川 遂寧 629000；2.中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院胸外科，廣東 佛山 528000)

迄今為止，手術(shù)仍然是食管鱗狀細胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)的關(guān)鍵治療方法[1]。隨著老齡化的加劇和更長的預(yù)期壽命，老年ESCC患者數(shù)量增加。相較于年輕患者而言，老年患者的身體狀況較差、并發(fā)癥多，通常需要外科醫(yī)生選擇較保守的外科手術(shù)進行治療。與開放性食管癌切除術(shù)相比，微創(chuàng)食管癌切除術(shù)具有較低的并發(fā)癥發(fā)生率和明顯的生存獲益率，可能是老年ESCC患者的優(yōu)選技術(shù)[2]，但若患者曾接受胸、腹手術(shù)或淋巴結(jié)清掃困難，則優(yōu)先選擇開放手術(shù)[3]。采取Ivor-Lewis或Sweet術(shù)式治療食管癌是迄今為止胸中下段ESCC最常用的開放手術(shù)方式[4]。然而，經(jīng)右胸入路和左胸入路的食管癌切除各有利弊：一方面，雖然Sweet食管切除術(shù)已被應(yīng)用于胸部ESCC治療中，但其難以解剖右上縱隔淋巴結(jié)；另一方面，雖然Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)可以提供相對徹底的淋巴結(jié)清掃，但是其潛在的圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險更高，在老年患者中的應(yīng)用較少[5]。而在臨床實踐中沒有一個有利于老年患者治療方法的選擇標準或指導(dǎo)方針。因此，本文根據(jù)對術(shù)后并發(fā)癥和預(yù)后影響的風(fēng)險評估，進行傾向匹配研究，比較老年胸中下段ESCC患者經(jīng)右胸入路和左胸入路行食管癌切除術(shù)的療效，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年10月到2014年9月我科收治的70歲以上接受食管癌切除術(shù)治療胸段中下段食管癌的患者，并通過1∶1的傾向得分匹配法(PSM)[6]分析后匹配納入125例老年胸中下段食管鱗癌患者進行回顧性分析，其中右胸入路組為62例，左胸入路組為63例。2組患者的基本資料及臨床病理特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1、表2。

表1 2組患者的基本資料比較(例)

表2 2組患者的臨床病理特征比較

1.2 方法

左胸入路手術(shù)步驟：全麻氣管插管后，患者右側(cè)臥位，經(jīng)左后外側(cè)切口第6肋間進胸探查，切開食管表面縱隔胸膜，探查食管腫瘤能切除后，切開膈肌，常規(guī)游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié)。在胃食管連接處離斷胃食管，制作管胃備用。游離胸部食管并清掃胸腔內(nèi)各組淋巴結(jié)，結(jié)扎胸導(dǎo)管。管狀胃與食管在距腫瘤上緣5 cm以遠行機械吻合。常規(guī)吻合口減張，置放胃管及營養(yǎng)管，徹底止血后關(guān)膈肌，置放胸引管，關(guān)胸[7]。

右胸入路手術(shù)步驟：全麻雙腔氣管插管后，患者仰臥位，取上腹部正中切口入腹，游離胃并清掃腹腔內(nèi)各組淋巴結(jié)，賁門處離斷食管制作管狀胃，行空腸造瘺后關(guān)腹。改為左側(cè)臥位，經(jīng)右后外側(cè)切口第5肋間入胸腔，游離食管、離斷奇靜脈、清掃各組淋巴結(jié)，管狀胃順膈肌食管裂孔提入胸腔，胃與食管在距腫瘤上緣5 cm以遠行機械吻合(胸頂)[8]。

1.3 觀察指標及療效標準

回顧性分析臨床病理特征，包括年齡、性別、吸煙和酒精濫用史，術(shù)前合并癥，手術(shù)方式、腫瘤位置、腫瘤級別、病理分期等。其中，術(shù)前合并癥包括：高血壓、冠心病(CHD)、心律失常、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、結(jié)核病、腦梗死、胃潰瘍，肝炎、結(jié)石、風(fēng)濕病等。病理分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會的第7版[9]進行分期。

術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺炎、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。記錄心律失常和心力衰竭等心血管并發(fā)癥。記錄胃腸道并發(fā)癥，如臨床吻合口瘺、亞臨床吻合口瘺等，臨床吻合口瘺經(jīng)上消化造影或亞甲藍檢驗證實，具有明顯臨床癥狀；而亞臨床吻合口瘺被認定為吻合口周圍的限制性滲漏，無膿毒血癥，只需術(shù)后給予腸內(nèi)營養(yǎng)便能促進愈合。記錄其他并發(fā)癥，如術(shù)后出血、胸腔積液、傷口感染、乳糜胸、聲音嘶啞、胃排空延遲等。術(shù)后死亡定義為術(shù)后90 d內(nèi)的死亡[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

通過使用STATA 12.0軟件(Stata Corp.，College Station，TX，USA)的最近鄰匹配方法進行1∶1 PSM的特征[11]，包括年齡、性別、腫瘤位置、病理T期、病理N期、吸煙、酒精消耗，術(shù)前合并癥，手術(shù)方法等。統(tǒng)計學(xué)分析使用SPSS 16.0軟件包進行，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后特征及預(yù)后的影響比較

右胸入路食管癌切除術(shù)切除淋巴結(jié)較左胸入路徹底，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。右胸入路手術(shù)時間較左胸入路明顯延長，2組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者圍手術(shù)期死亡率及二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。右胸入路組患者5年無病生存率為35.48%，明顯高于左入路組患者的19.04%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；此外，右胸入路組患者的5年總生存率為41.93%，高于左胸入路組的23.80%，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的影響比較

右胸入路組術(shù)后肺炎、呼吸衰竭和亞臨床吻合口瘺發(fā)生率均較左胸入路組高；手術(shù)入路對2組患者的其他并發(fā)癥發(fā)生率的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4、表5。

表3 2組患者的術(shù)后特征及手術(shù)預(yù)后影響比較

表4 2組患者術(shù)后心、肺、胃腸道并發(fā)癥比較[例(%)]

表5 2組患者術(shù)后其他并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

盡管對老年患者的定義不同而研究結(jié)果有所不同，但年齡增加是食管鱗癌患者手術(shù)高風(fēng)險、術(shù)后復(fù)發(fā)的不良因素[11-12]。在本研究中，我們將老年人定義為70歲以上，與大多數(shù)已發(fā)表研究中對“老”的標準相符合[13-16]。在我們的癌癥中心治療的ESCC患者的平均年齡為63歲，70歲以上的患者可能會增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，甚至更高的圍手術(shù)期死亡率。在目前的臨床治療中，開放手術(shù)已成為食管癌切除術(shù)的基礎(chǔ)。雖然，胸腔鏡食管癌切除術(shù)住院時間較短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)后恢復(fù)和總體生存率提高，可能是一般ESCC患者的優(yōu)選手術(shù)方式[17-19]。然而，對老年患者而言，胸腔鏡食管癌切除術(shù)較開放性手術(shù)，能否降低圍手術(shù)期風(fēng)險及遠期生存是否獲益仍不確定。另外，如果患者具有胸部、腹部手術(shù)史或淋巴結(jié)清掃困難，則可以優(yōu)選開放手術(shù)[20-21]。因此本研究旨在探討右胸和左胸入路食管癌切除術(shù)治療老年胸中下段食管鱗癌的臨床療效，從而為老年胸中下段食管鱗癌治療手段的選擇提供更加有力的依據(jù)。

本研究中左胸入路食管癌切除術(shù)后食管癌患者5年總生存率為23.80%，與以前的研究結(jié)果相當[22-24]。與左胸入路食管癌切除術(shù)相比，右胸入路方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，也被認為是一種更為“侵略性”的手術(shù)方式[25-26]；然而，左側(cè)入路手術(shù)方式對上縱隔淋巴結(jié)的解剖暴露有限，這可能增加術(shù)后癌癥的復(fù)發(fā)并縮短術(shù)后患者的生存期。故兩種手術(shù)方式對老年人來講各有利弊。因此，右胸入路和左胸入路兩種方法如何選擇的臨床決策是根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗來平衡安全性和有效性的過程，但這樣的決策可能是非常主觀和混亂的。盡管如此，目前少有對老年ESCC患者左胸與右胸入路食管癌切除方法比較的研究報道。最近，有研究比較Ivor-Lewis和Sweet食管切除術(shù)在隨機臨床試驗中的作用，早期結(jié)果顯示Ivor-Lewis具有較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和更多的淋巴結(jié)清掃率，是所有年齡組患者的更好選擇[27-28]。另有研究比較了左側(cè)雙切口食管癌切除術(shù)和Ivor-Lewis食管切除術(shù)對胸中段ESCC患者的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩種方法在總體5年生存率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義[29-30]。本研究中統(tǒng)計分析顯示，右胸入路食管癌切除術(shù)可以被接受為老年患者的有益選擇，因為其可更好地進行淋巴結(jié)清掃，并延長無病生存期以及更長的總體生存期。盡管右胸入路手術(shù)方式患者的肺炎、呼吸衰竭和亞臨床吻合口瘺發(fā)生率較左胸入路高，但并沒有增加術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生機率和圍術(shù)期死亡率。右胸入路和左胸入路兩種手術(shù)方式之間的區(qū)域淋巴結(jié)清掃的差異可能解釋生存的差異。本研究中1∶1 PSM研究有效平衡了生存率比較中的混雜因素，故獲得結(jié)果較為可靠。因此右胸入路食管癌切除術(shù)可能是治療老年胸中下段食管鱗癌更優(yōu)的手術(shù)方式。

綜上，本研究通過回顧性分析提供了在老年胸中下段ESCC患者中應(yīng)用右胸入路食管癌切除術(shù)的有效性和可耐受的術(shù)后并發(fā)癥的證據(jù)，右胸入路食管癌切除術(shù)，淋巴結(jié)清掃較為徹底；雖然增加了圍手術(shù)期并發(fā)癥，但并未增加圍手術(shù)期死亡率，且遠期生存率獲益；故臨床上在對胸中下段食管鱗癌的老年患者選擇術(shù)式時可優(yōu)先選擇右胸入路方式。