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(佛山市第五人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 佛山 528211)

急性鼻竇炎是由鼻腔內(nèi)細(xì)菌或病毒感染引起的一種炎癥[1]，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、流鼻涕和發(fā)熱等[2-3]。臨床上對(duì)于急性鼻竇炎一般采用保守的藥物治療，根據(jù)病原菌的不同使用特定的抗生素，對(duì)于保守治療效果不佳的患者則多采用手術(shù)治療。影響手術(shù)療效的因素有很多，其中病原菌的分布就是重要的因素之一。目前病原菌分布對(duì)術(shù)后療效影響的研究多集中在慢性鼻竇炎[4-5]，針對(duì)急性鼻竇炎病原菌分布的研究卻比較少。為研究不同病原菌的分布對(duì)于急性鼻竇炎手術(shù)治療效果的影響，本文采用回顧性分析的方法對(duì)我院2014年10月至2017年10月收治的378例急性鼻竇炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，主要分析病原菌的分布、變遷及不同病原菌與手術(shù)治療療效的關(guān)系，以期為急性鼻竇炎患者的差異化治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年10月至2017年10月我院收治的378例急性鼻竇炎患者的臨床資料，患者年齡19～69歲，平均(37±6.91)歲，其中男198例，女180例，病程均小于8周，對(duì)患者的急性鼻竇炎病原菌分布及變遷進(jìn)行分析；收治的378例急性鼻竇炎患中有108例患者因保守治療效果不佳進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，用于分析病原菌分布對(duì)手術(shù)療效的影響。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X射線確診為急性鼻竇炎；②就診前1個(gè)月未經(jīng)其他抗生素治療；③有鼻塞、流鼻涕、頭痛等不適；④患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診前1個(gè)月經(jīng)抗生素治療的患者；②病歷不詳?shù)幕颊撸虎塾衅渌卮蠹膊〖捌渌腥拘约膊〉幕颊?；④孕婦及哺乳期的患者。

1.2 方法

1.2.1 病原菌的培養(yǎng) 在檢查燈及額鏡下，利用無菌鼻鏡擴(kuò)大鼻孔，然后用無菌的彎吸引管對(duì)鼻竇中的分泌物進(jìn)行吸取，立即放置于無菌的培養(yǎng)試管中，送至微生物室將分泌樣本分別接種于含5%脫纖維羊血的瓊脂平板和巧克力瓊脂平板中培養(yǎng)12～18 h，待鑒定。

1.2.2 病原菌的鑒定 根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作章程》對(duì)培養(yǎng)的病原菌進(jìn)行鑒定，較純的病原菌獲得后，依據(jù)病原菌的形態(tài)及生化反應(yīng)特性選擇適宜的鑒定方法。對(duì)分離得到的病菌均進(jìn)行革蘭染色，觸酶試驗(yàn)或氧化酶試驗(yàn)，根據(jù)所得的結(jié)果選擇相應(yīng)的VITEK-AMS鑒定卡進(jìn)行鑒定。

1.2.3 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) 依據(jù)患者的自身情況對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉或局部麻醉，患者取仰臥位，對(duì)患者鼻面部進(jìn)行常規(guī)消毒，鋪上無菌手術(shù)單，根據(jù)CT的掃描結(jié)果確定病變的鼻竇部位及解剖結(jié)構(gòu)，采用Messer Klinger法進(jìn)行手術(shù)操作，暴露出鼻腔的基本結(jié)構(gòu)，開放鼻竇的病變部位，對(duì)竇腔內(nèi)膿性物質(zhì)進(jìn)行清除，并用生理鹽水進(jìn)行沖洗，對(duì)于影響鼻竇引流的病變部位進(jìn)行切除，同時(shí)對(duì)鼻腔異常的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行矯正，手術(shù)結(jié)束后采用止血紗布或海綿對(duì)鼻腔進(jìn)行填充止血。術(shù)后患者進(jìn)行常規(guī)的抗炎止血治療，2 d后取出鼻腔內(nèi)的填充物，4～7 d后用生理鹽水對(duì)鼻腔進(jìn)行常規(guī)的清洗，清除鼻腔內(nèi)的分泌物，同時(shí)給予適當(dāng)?shù)目股刂委?，定期?fù)查。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者鼻塞、流鼻涕、頭痛及炎癥癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔內(nèi)無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：患者鼻塞、流鼻涕、頭痛及炎癥癥狀明顯改善，鼻內(nèi)鏡檢查竇腔內(nèi)有少量膿性分泌物；無效：患者鼻塞、流鼻涕、頭痛及炎癥等臨床癥狀無改善，鼻內(nèi)鏡檢查竇口封閉或狹窄，竇腔內(nèi)有大量膿性分泌物。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，對(duì)急性鼻竇炎病原菌的變遷和急性鼻竇炎病原菌分布與術(shù)后的療效的數(shù)據(jù)分析行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性鼻竇炎病原菌分布及變遷

對(duì)378例患者竇腔分泌物進(jìn)行培養(yǎng)分離純化，得到378株病原菌樣本，病原菌鑒定結(jié)果顯示：肺炎雙球菌150株占39.68%，流感嗜血桿菌140株占37.04%，卡他莫拉菌19株占5.03%，金黃色葡萄球菌13株占3.44%，化膿性鏈球菌25株占6.61%，溶血性鏈球菌7株占1.85%，其他病原菌24株占6.35%。

對(duì)2014年至2016年急性鼻竇炎病原菌變遷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌仍然是急性鼻竇炎的主要病原菌，但其變遷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌及溶血性鏈球菌在2014年至2016年的變遷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；其他病原菌的分布逐年下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 急性鼻竇炎病原菌變遷[n=378，例(%)]

*:與2014年比較，P<0.05

2.2 病原菌分布與術(shù)后療效

選取的378例急性鼻竇炎患者中有108例患者因保守治療無效行鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)，病原菌分布與術(shù)后療效，見表2。

表2 急性鼻竇炎病原菌分布與術(shù)后的療效(n=108)

3 討論

急性鼻竇炎是臨床耳鼻喉科常見中的一種疾病，主要是由于鼻竇黏膜遭病原菌感染所致的急性炎癥[4]。在美國(guó)大約有1/7成年人遭受急性鼻竇炎的折磨，醫(yī)藥費(fèi)高達(dá)43億美元[5]。相對(duì)慢性鼻竇炎，急性鼻竇炎的病程一般較短，通常患者的癥狀不超過10 d，且出現(xiàn)膿性鼻涕至少持續(xù)3 d[6]。急性鼻竇炎患者由于竇口處封閉，竇腔中感染，常伴有膿性分泌物累積，若治療不及時(shí)，嚴(yán)重時(shí)可引起顱內(nèi)及眼眶部感染[7-8]。目前對(duì)于急性鼻竇炎一般多采用藥保守治療，對(duì)于保守治療無效或有伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可采用手術(shù)治療[9-10]。

急性鼻竇炎的病原菌種類眾多，主要有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等。臨床上治療首選是抗生素治療，但是由于針對(duì)性較差，影響治療效果，同時(shí)易產(chǎn)生耐藥性。對(duì)患者感染的病原菌進(jìn)行培養(yǎng)鑒別分類，同時(shí)對(duì)急性鼻竇炎感染的病原菌分布進(jìn)行分析將有助于對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療，避免耐藥性的產(chǎn)生及抗生素的濫用。本研究對(duì)我院急性鼻竇炎患者病原菌的分布情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示急性鼻竇炎感染的病原菌主要是肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌，此外還有卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、溶血性鏈球菌等其他病原菌，這些細(xì)菌往往都具有多重耐藥性[11]，病原菌種類總體與楊洋等[12]的報(bào)道相似，但病原菌分布有所不同，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的分布比楊洋等報(bào)道的要多。由于抗菌藥的廣泛使用，致使上述病原菌出現(xiàn)一定的耐藥性，據(jù)中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)資料顯示[11,13]，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素，流感嗜血桿菌對(duì)青霉素、阿莫西林、氨芐西林和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑均表現(xiàn)出較高的耐藥性，這不得不引起我們的重視。而卡他莫拉菌(5.03%)、金黃色葡萄球菌(3.44%)的分布占比雖然比報(bào)道的(19.7%，21.8%)要少，但也不能忽視。當(dāng)然，這些差異也可能與不同的醫(yī)院或地區(qū)有關(guān)。病原菌的不斷變遷也為鼻竇炎的治療帶來了一定的困難[14]，了解病原菌的變遷有助于我們有針對(duì)性地制定治療策略。我們對(duì)2014年至2016年我院急性鼻竇炎病原菌的分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析病原菌的變遷，結(jié)果顯示雖然病原菌的的變遷無顯著差異，但是肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌的分布有逐年增加的趨勢(shì)，值得我們進(jìn)一步觀察。

由于患者病情及感染病原菌耐藥性的不同，藥物保守治療有時(shí)對(duì)一些患者的治療效果不理想，對(duì)于保守的藥物治療效果不理想的患者一般可通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療，通常效果比較理想，有研究表明術(shù)后有效率可達(dá)80%以上[15]。但研究表明鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效受到很多因素的影響，如術(shù)后鼻腔的沖洗、抗生素的使用、術(shù)后護(hù)理等[16-18]。而鼻竇炎患者病原菌分布與術(shù)后療效之間的關(guān)系鮮有人研究。術(shù)中清洗不徹底或術(shù)后抗生素使用不當(dāng)致使術(shù)后仍有部分術(shù)前病原菌存活，直接影響術(shù)后的療效。為了研究病原菌分布對(duì)手術(shù)療效的影響，我們對(duì)急性鼻竇炎進(jìn)行手術(shù)的患者病原菌分布及手術(shù)療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示手術(shù)治療對(duì)各種病原菌感染的急性鼻竇炎均有較好的療效，總有效率達(dá)92.66%，與張家高等[19]的研究基本相符，這說明手術(shù)對(duì)鼻竇炎有較好的療效。但是進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)不同病原菌感染導(dǎo)致的鼻竇炎術(shù)后療效存在一定的差異，結(jié)果顯示效果最好的是流感嗜血桿菌，其次是肺炎鏈球菌，最差的是卡他莫拉菌，就治愈率來講流感嗜血桿菌明顯好于肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌，其他病原菌感染的患者由于樣本量較少，所以可能會(huì)出現(xiàn)一定的偶然性?？ㄋg(shù)后療效不理想可能與手術(shù)過程中沖洗不徹底導(dǎo)致病原菌殘留有關(guān)。同時(shí)研究也發(fā)現(xiàn)卡他莫拉菌的耐藥性逐年上升，對(duì)廣譜的抗生素具有一定的耐藥性也可能是手術(shù)療效不理想的原因[20]。此外，我們對(duì)需要手術(shù)治療患者病原菌的分布與我院急性鼻竇炎患者病原菌分布進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)是否需要手術(shù)與病原菌的分布沒有顯著性關(guān)系，說明是否需要進(jìn)行手術(shù)治療與病原菌的分布無直接關(guān)系。我們對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析時(shí)還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后無效或效果不理想的患者，術(shù)后經(jīng)抗生素治療后癥狀也得到了明顯的改善。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)對(duì)保守治療效果不理想的急性鼻竇炎患者有很好的療效，但是針對(duì)不同的病原菌感染療效可能存在一定的差異。