倪如飛 王敏霞 劉吉平 葉玉萍 謝 威 莊小琦

1.廣東省佛山市婦幼保健院麻醉科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市婦幼保健院新生兒科，廣東佛山528000

現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉中，椎管內(nèi)麻醉因其效果確切、安全性好，一直是國內(nèi)、外應(yīng)用最廣泛的方法。但是在國外不少地區(qū)約有20%～30%或更多的剖宮產(chǎn)在全麻下進(jìn)行[1]。不少臨床研究顯示擇期剖宮產(chǎn)在全麻或椎管內(nèi)麻醉下其新生兒Apgar評分并無顯著性差異[2]。在我國絕大多數(shù)醫(yī)院，全身麻醉主要用于兇險(xiǎn)性前置胎盤、凝血功能障礙、脊柱畸形、脊柱手術(shù)后、腰背部疼痛、椎管內(nèi)穿刺失敗的孕婦。很多全麻均能通過胎盤屏障抑制胎兒，故麻醉藥物的選擇應(yīng)十分謹(jǐn)慎。七氟烷和瑞芬太尼為臨床常用全麻藥物，兩藥均具有蘇醒快、血流動力學(xué)穩(wěn)定等特點(diǎn)，且臨床應(yīng)用易于調(diào)控[3]。Narcotrend腦電監(jiān)測儀是一種新的以腦電分析為基礎(chǔ)的的麻醉深度監(jiān)測儀。本研究的目的就是在Narcotrend監(jiān)測下，以 NT指數(shù) D2-E1（46-20）為目標(biāo)[4]，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，觀察七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉對產(chǎn)婦循環(huán)、宮縮、以及新生兒Apgar評分的影響，為其在剖宮產(chǎn)中的安全應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～6月期間，在我院行選擇性剖宮產(chǎn)的患者100例，隨機(jī)將產(chǎn)婦分成兩組，全麻組（n=50）和腰麻組（n=50）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（2）年齡為20～35歲的產(chǎn)婦；（3）孕周為37～40周；（4）家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦不愿意接受全身麻醉、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病、妊娠期內(nèi)分泌疾病、妊娠合并心血管功能疾病、以及前置胎盤、多胎妊娠等不納入選擇范圍。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者均知情并同意。兩組患者年齡、體重和身高無明顯差別。如表1 所示。

表1 產(chǎn)婦的一般資料（x ± s）

1.2 方法

所有的麻醉操作均由高年資主治醫(yī)師以上級別的麻醉醫(yī)生完成，所有的手術(shù)均由副主任醫(yī)師以上級別的產(chǎn)科醫(yī)生為主刀完成。

全麻組：均采用七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉。靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液（2mg/kg，費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，J20160098）+瑞芬太尼（1μg/kg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，20030197）+順苯磺酸阿曲庫銨（0.15mg/kg，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20060869），2min后行氣管插管術(shù)，以七氟烷（BaxterHealthcareCorporation，進(jìn)口藥品注冊證號H20160431）+瑞芬太尼[0.15μg/（kg·min）]維持麻醉，準(zhǔn)備切開子宮時，停用瑞芬太尼，胎兒娩出后，繼續(xù)泵注瑞芬太尼 [0.15μg/（kg·min）]，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度，每次增加或降低0.5%，使NT指數(shù)維持在D2-E1（46-20），直至手術(shù)結(jié)束。

腰麻組：所有產(chǎn)婦均采用左側(cè)臥位，于腰2/3間隙行椎管內(nèi)穿刺，置入腰麻針，見腦脊液回流后，注入0.75%的羅哌卡因2mL（AstraZenecaAB，進(jìn)口藥品注冊證號H20140763），調(diào)節(jié)麻醉平面，使麻醉平面維持在T6水平。

記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮即時（T1）、胎兒娩出前（T2）、胎兒娩出后 5min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4），這5個時間點(diǎn)的產(chǎn)婦的心率、平均動脈壓，觀察七不同麻醉方法對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。記錄產(chǎn)婦術(shù)中出血量以及術(shù)后24h出血量，宮縮情況以及對應(yīng)處理措施，新生兒1、5、10min Apgar評分以及對應(yīng)處理措施。觀察七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉對產(chǎn)婦的宮縮以及對新生兒Apgar評分的影響。

表2 麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間、兩組產(chǎn)婦出血量（x ± s）

表3 產(chǎn)婦各時間點(diǎn)收縮壓比較（x ± s）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05說明比較結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間、兩組產(chǎn)婦出血量對比

全麻組患者麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間明顯少于腰硬組（t=-68.730，P=0.000 ＜ 0.05） ，兩組患者產(chǎn)婦術(shù)中出血量（t=-0.325，P=0.746＞0.05）和產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量（t=0.871， P=0.386＞0.05）均無明顯差異。另外，兩組產(chǎn)婦子宮收縮乏力使用兩獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.016，P=0.310＞0.05）。如表2所示。

2.2 兩組產(chǎn)婦的血流動力學(xué)對比

全麻組產(chǎn)婦T3相較于T0收縮壓明顯降低（P3=0.000＜0.05），其余時間點(diǎn)收縮壓相較于T0無明顯差異（P1=0.602，P2=0.848，P4=0.567＞ 0.05）；腰硬組產(chǎn)婦T1、T2和T3相較于T0收縮壓明顯降低（P1=0.000，P2=0.036，P3=0.000 ＜ 0.05），T4 相較于T0無明顯差異（P4=0.382＞0.05）。兩組產(chǎn)婦在T0時收縮壓無明顯差異（t=1.882，P0=0.063＞0.05），但是在T1、T2和T3時腰硬組收縮壓明顯低于 全 麻 組（t=6.959，P1=0.000，t=4.200，P2=0.000，t=2.225，P3=0.028＜0.05），在T4時兩組收縮壓又無明顯差異（t=1.665，P4=0.099＞0.05）。如表3所示。

全麻組產(chǎn)婦T3相較于T0舒張壓明顯降低（P3=0.000＜ 0.05），而 在 T4時 舒 張 壓 升 高（P4=0.030＜0.05），T1和T2舒張壓相較于T0無明顯差異（P1=0.312，P2=0.355＞0.05）。腰硬組產(chǎn)婦T1和T3時相較于T0舒張壓明顯降低（P1=0.004，P3=0.000＜0.05），在 T2和T4相較于T0舒 張壓 無 明 顯 差 異（P2=0.704，P4=0.768＞ 0.05）。兩組產(chǎn)婦在T0時舒張壓無明顯差異（t=1.744，P0=0.084＞ 0.05），但是在 T1、T2和 T4時腰硬組舒張壓明顯低于全麻組（t=5.251，P1=0.000，t=2.324，P2=0.022，t=4.157，P4=0.000＜ 0.05），在T3時兩組舒張壓又無明顯差異（t=0.671 P3=0.504＞0.05）。如表4所示。

全麻組內(nèi)T1，T2，T3，T4的HR分別與T0比較均無明顯差異（P1=0.148， P2=0.955， P3=0.879，P4=0.768＞ 0.05）。腰硬組內(nèi) T1，T2，T3，T4的 HR分別與T0比較均無明顯差異（P1=0.509， P2=0.987，P3=0.829， P4=0.543 ＞ 0.05）。 兩 組 間 各 時 間 點(diǎn)的HR比較也均無明顯差異（t=0.226，P0=0.822，t=-0.623，P1=0.535， t=0.216，P2=0.829，t=-0.148，P3=0.883， t=-0.711，P4=0.479＞0.05）。如表5所示。

2.3 新生兒出生后各時間點(diǎn)Apgar評分對比

全麻組患者新生兒出生后5min和10min與1min比，Apgar評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腰硬組患者新生兒出生后5min和10min與1min比，Apgar評分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組各時間點(diǎn)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

3 討論

現(xiàn)代產(chǎn)科麻醉中，椎管內(nèi)麻醉因其效果確切、安全性好，一直是國內(nèi)、外應(yīng)用最廣泛的方法。因?yàn)檠闀r，局麻藥起效迅速、具有可預(yù)見性，且阻滯效果完全，所需要的局麻藥物劑量較小，發(fā)生嚴(yán)重全身局麻藥中毒的可能性較小。另外，使用腰麻時，可以使新生兒更少暴露于有潛在鎮(zhèn)靜作用的麻醉藥物、可以降低產(chǎn)婦誤吸的危險(xiǎn)性、可以讓產(chǎn)婦在清醒的狀態(tài)下分娩、可以選擇鞘內(nèi)阿片類藥物行術(shù)后鎮(zhèn)痛。除腰麻外，有些地方也將全身麻醉作為剖宮產(chǎn)的首選麻醉方法。因?yàn)槿砺樽砭哂幸韵聝?yōu)點(diǎn)：快速可靠的麻醉效果、可以安全的控制氣道和通氣、對于特別緊張的產(chǎn)婦有更好的安慰作用、與區(qū)域麻醉相比，極少發(fā)生低血壓。全身麻醉的主要缺點(diǎn)是存在誤吸、插管困難或者無法通氣，以及術(shù)中知曉、麻醉藥物引發(fā)胎兒窘迫的危險(xiǎn)。目前，Apgar評分至今仍是國際公認(rèn)的在產(chǎn)科評價新生兒最簡捷使用的方法[5]。無論是采用何種麻醉方法，首先都要考慮U-D間期的存在，當(dāng)U-D間期延長大于180秒時，導(dǎo)致新生兒Apgar評分降低，胎兒酸中毒增加[6]（這個結(jié)果很大程度上是由于胎兒娩出困難導(dǎo)致的，而不是麻醉藥物作用直接導(dǎo)致的）。

表4 產(chǎn)婦各時間點(diǎn)舒張壓比較（x ± s）

表5 產(chǎn)婦各時間點(diǎn)HR比較（x ± s）

表6 新生兒出生后各時間點(diǎn)Apgar評分

很多全麻均能通過胎盤屏障抑制胎兒，故麻醉藥物的選擇應(yīng)十分謹(jǐn)慎。七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，國外已有將它用于剖宮產(chǎn)，并認(rèn)為吸入適當(dāng)濃度的七氟醚對母親和胎兒都是安全的[7]，但七氟烷可阻斷平滑肌鈣通道從而抑制子宮收縮，其強(qiáng)度與劑量呈正相關(guān)[8]，有研究證明3.5%七氟醚吸入對胎兒呼吸無顯著抑制作用，對新生兒Apgar評分無影響[9]。有研究指出，使用低劑量丙泊酚全麻誘導(dǎo)行剖宮產(chǎn)術(shù)，沒有發(fā)現(xiàn)新生兒的Apgar評分與臍動脈血和臍靜脈血中異丙酚濃度之間的相關(guān)性[10]。丙泊酚誘導(dǎo)還能有效減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)[11]。瑞芬太尼是一種超短效親脂性的新型阿片類受體激動藥，在胎兒體內(nèi)代謝迅速，應(yīng)用于產(chǎn)科全身麻醉不增加新生兒的風(fēng)險(xiǎn)[12]。但是，有其他研究指出，即使給予小劑量瑞芬太尼0.5μg/kg單次靜脈注射后以0.15μg/（kg·min）的速度持續(xù)給藥直到切開腹膜），母體血接受瑞芬太尼后新生兒Apgar評分和臍帶血PH比分娩后使用芬太尼5μg/kg要低，一些暴露于瑞芬太尼的新生兒需要?dú)夤懿骞躘13]。在現(xiàn)有技術(shù)條件下，合理控制麻醉藥物的劑量，掌握用藥時機(jī)，在麻醉誘導(dǎo)后10min內(nèi)娩出新生兒，麻醉藥物對新生兒的抑制作用通常不會有臨床意義。

在以往的全麻過程中，麻醉醫(yī)師判斷全身麻醉深度主要是通過對患者在外科手術(shù)刺激時的反應(yīng)變化如： 血壓、心率、呼吸、體動及對光反射等間接指標(biāo)來進(jìn)行主觀評估，不是客觀量化管理，在評估的時候經(jīng)常受到治療用藥及患者所患疾病的影響，難以準(zhǔn)確估計(jì)患者麻醉的狀態(tài)，導(dǎo)致麻醉藥用量的不準(zhǔn)確，從而產(chǎn)生麻醉過淺或者麻醉過深，出現(xiàn)一些麻醉并發(fā)癥，給患者帶來身體、心理、精神上的損傷[14]。如果麻醉過淺，可能會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)高血壓、心律失常等心血管不良反應(yīng)；也可能會產(chǎn)生術(shù)中知曉，其中剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)中知曉率發(fā)生較高[15]，造成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。如果麻醉過深，可能會造成：產(chǎn)婦宮縮乏力、增加出血，抑制新生兒呼吸，降低Apgar評分，復(fù)蘇時間延長，術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良后果。因此，在臨床麻醉工作中，需要一個客觀的指標(biāo)來反應(yīng)麻醉深度，這就需要使用Narcotrend 腦電監(jiān)測儀。Narcotrend 腦電監(jiān)測儀是一種新的以腦電分析為基礎(chǔ)的的麻醉深度監(jiān)測儀。它包括從A（ 清醒） 到F（ 腦電爆發(fā)抑制） 6個字母階段，14個級別的量化指標(biāo)，同時基于腦電圖模式的識別設(shè)立Narcotrend指數(shù)，范圍從100（ 清醒）至0，用于監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度，最佳麻醉深度為NT 指數(shù) D2-E1（46-20）。

本研究通過在Narcotrend 腦電監(jiān)測儀監(jiān)測下，調(diào)整麻醉藥物的濃度，使NT指數(shù)D2-E1（46-20），達(dá)到最適宜的麻醉深度，觀察麻醉誘導(dǎo)前（T0）、切皮即時（T1）、胎兒娩出前（T2）、胎兒娩出后 5min（T3）、手術(shù)結(jié)束時（T4），這5個時間點(diǎn)的產(chǎn)婦的心率、血壓，以及術(shù)中以及術(shù)后24h出血量，有無出現(xiàn)宮縮乏力，以及新生兒Apgar評分情況，與腰麻組進(jìn)行對比。從結(jié)果可以看出，兩組患者年齡、體重和身高無明顯差別（P＞0.05），兩組患者產(chǎn)婦術(shù)中出血量（P=0.75）和產(chǎn)婦術(shù)后24h出血量（P=0.59）均無明顯差異（P＞0.05）。另外，兩組產(chǎn)婦子宮收縮乏力使用卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.31＞0.05）。全麻組患者麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出時間明顯少于腰硬組（P＜0.05） 。因?yàn)樵谌榻M，手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾完成后才進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，而在腰麻組，是麻醉完成后，手術(shù)醫(yī)生才進(jìn)行消毒鋪巾，存在順序上的差別。兩組患者新生兒出生后各時間點(diǎn)Apgar評分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全麻組和腰硬組內(nèi)各時間點(diǎn)的HR分別與T0比較均無明顯差異（P＞0.05）。兩組間各時間點(diǎn)的HR比較也均無明顯差異（P＞0.05）。兩組產(chǎn)婦在T0時收縮壓無明顯差異，但是在T1、T2和T3時腰硬組收縮壓明顯低于全麻組（P＜0.05），兩組產(chǎn)婦在T0時舒張壓無明顯差異，但是在T1、T2和T4時腰硬組舒張壓明顯低于全麻組（P＜0.05）。因此在全麻過程中，產(chǎn)婦的血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。

綜合上述，通過本次研究結(jié)果，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)時，與腰麻組相比，產(chǎn)婦血流動力學(xué)更加平穩(wěn)，未增加產(chǎn)婦術(shù)中以及術(shù)后24h的出血量，未增加宮縮乏力的發(fā)生率，對新生兒Apgar評分無影響，可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。