蔡 雪 秦 瑋 黃至斌

廣東省惠州市中心人民醫(yī)院，廣東惠州 516000

有研究顯示大部分膿毒癥患者存在不同程度的心肌抑制，合并心肌抑制的膿毒癥患者具有著較高的死亡率，可高達(dá)70%。本研究通過PICCO實時監(jiān)測膿毒癥心肌抑制患者液體復(fù)蘇過程的血流動力學(xué)變化的研究，從PICCO監(jiān)測的眾多血流動力學(xué)參數(shù)中篩選出能評價膿毒癥心肌抑制患者對液體復(fù)蘇反應(yīng)性的較好指標(biāo)，探討臨床上如何合適的對膿毒癥心肌抑制患者實施液體復(fù)蘇。選取2016年12月～ 2017年12月我院收治的膿毒癥患者100例，根據(jù)PICCO監(jiān)測的GEF分為心肌抑制組和正常組，比較兩組患者液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：納入2016年12月～2017年12月入住惠州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的膿毒癥患者100例，根據(jù)PICCO監(jiān)測的GEF分為心肌抑制組（GEF≤20%）和正常組（GEF＞20%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓（SBP）＜110mm Hg或平均動脈壓（MAP）＜75mm Hg或SBP，MAP較基礎(chǔ)值下降超過40mm Hg；（2）中心靜脈壓（CVP）＜ 10mm Hg。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺動脈栓塞；（2）預(yù)計生存時間＜24h的終末期患者。其中心肌抑制組56例，正常組44例。心肌抑制男29例，女27例，平均年齡（60±8）歲，正常組男24例，女20例，平均年齡（61±7）歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

（1）液體復(fù)蘇：整個液體復(fù)蘇過程液體總量初始為3h內(nèi)輸注30mL/kg，根據(jù)病情狀況可以調(diào)整液體量。液體輸注期間血管活性藥物、呼吸機(jī)參數(shù)以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物劑量均保持不變。（2）血流動力學(xué)監(jiān)測：通過右鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入靜脈導(dǎo)管，通過股動脈置入PiCCO導(dǎo)管，連接溫度探頭和壓力換能器后與PiCCO監(jiān)護(hù)儀相連接，從中心靜脈導(dǎo)管5s內(nèi)推注4℃的冰生理鹽水10mL，連續(xù)測3次，記錄3次測量的平均值進(jìn)行計算，記錄所得結(jié)果。

1.3 觀察項目

比較兩組患者治療前后與液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將此次研究所得數(shù)據(jù)納入到SPSS19.0軟件中，使用（x±s）表示，采用t檢驗，當(dāng)P＜0.05時說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前血流動力學(xué)參數(shù)的比較

治療前，兩組患者 MAP、HR、CVP、CI、EVLWI及GEDVI，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均較正常組患者降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的比較

經(jīng)液體復(fù)蘇后，兩組患者的液體輸注量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP及CI均較治療前有所改善，兩組患者治療后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后心肌抑制組患者EVLWI和GEDVI均顯著高于正常值患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然較正常組患者降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者治療前血流動力學(xué)參數(shù)的比較

表2 兩組患者液體復(fù)蘇后血流動力學(xué)參數(shù)的比較

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)超過50%的膿毒癥患者存在不同程度的心肌抑制，合并心肌抑制的膿毒癥患者病死率高達(dá)70%，而沒有心臟受累的膿毒癥患者病死率只有20%[1-8]。研究證實早期積極液體復(fù)蘇可顯著減少器官功能衰竭的發(fā)生[9-10]。有研究認(rèn)為膿毒癥時左心室收縮功能障礙導(dǎo)致的心室擴(kuò)張是一種有益的代償機(jī)制，可保持相對較高的心輸出量從而降低病死率[11-12]；也有研究持不同觀點，認(rèn)為這種受損的松弛狀態(tài)可進(jìn)一步引起心室舒張功能障礙，從而增加患者死亡率[13-15]。目前拯救膿毒癥膿毒癥運動指南建議膿毒癥患者給予積極的液體復(fù)蘇，而急慢性心力衰竭指南都強調(diào)心功能不全患者嚴(yán)格限制液體的攝入。對于膿毒癥心肌抑制患者的液體復(fù)蘇如何實施在臨床是個難題，存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)，心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx均較正常組患者降低；兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP、CI、EVLWI及 GEDVI均未見差異；膿毒癥患者GEDVI均低于正常值（680～800mL/m2），治療前兩組患者相比未見差異；膿毒癥患者EVLWI也高于正常值（3～7mL/kg），治療前兩組患者相比未見差異。但隨著疾病的進(jìn)展以及根據(jù)拯救膿毒癥運動指南的要求3h內(nèi)給予30mL/kg的積極液體復(fù)蘇，兩組患者的液體輸注量未見差異；兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP及CI均較治療前有所改善，但兩組患者治療后未見差異；治療后心肌抑制患者SVI、GEF、LVSWI及dPmx仍然較正常組患者降低；治療后心肌抑制組患者EVLWI和GEDVI均顯著高于正常值患者。這也就說在相同的液體輸注下，心肌抑制組患者的液體更多的滲漏到血管外，使得血管外肺水增加導(dǎo)致患者的呼吸情況變差，因此延長了住院時間。

總之，膿毒癥心肌抑制患者需要更少的液體輸注量，可以根據(jù)GEDVI的變化值來指導(dǎo)膿毒癥患者如何實施液體復(fù)蘇治療，保證足夠的液體參與血液循環(huán)，并且血管外肺水合適，從而明顯改善患者的臨床狀況及預(yù)后。