劉菊珍 粟世紅 梁雨紅 楊小凡 李碧錦

廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院普外科，廣西南寧 530021

壓瘡是長期臥床患者常見的并發(fā)癥之一，壓瘡患者常常合并有其他疾病，傳統(tǒng)的治療方法愈合周期長，費(fèi)用高，醫(yī)護(hù)工作量大。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，治療壓瘡的理念也發(fā)展了根本的改變，壓瘡的治療方法也越來越先進(jìn)和高效。其中，負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vacuum sealing drainag，VSD）是近年來由國外引進(jìn)使用并推廣的，由于其療效顯著，得到越來越多的醫(yī)護(hù)人員的重視。我科近年來一直在不懈地研究探索更有效的壓瘡治療手段，筆者曾有應(yīng)用美寶創(chuàng)瘍貼對42例腦部疾患并發(fā)癱瘓的Ⅲ期壓瘡和采用MEMO聯(lián)合遠(yuǎn)紅外線治療儀治療Ⅲ期壓瘡的經(jīng)驗(yàn)[1-2]。在此基礎(chǔ)上，本研究采用衛(wèi)生部首批推廣的“十年百項(xiàng)科技成果”之一的原位再生醫(yī)療技術(shù)（moist exposed burn therapy/moist exposed burn ointment，MEBT/MEBO）[3]聯(lián)合VSD治療4期壓瘡，取得了理想療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例均為2016年1月～2017年6月我院普通外科收治的70例壓瘡患者，均為4期壓瘡，按照入院先后順序，運(yùn)用隨機(jī)法分兩組，對照組35例，觀察組35例。其中男34例，女36例；年齡62～94歲，平均72.3歲；患者的基礎(chǔ)疾病均為腦梗塞32例，腦出血29例，缺血缺氧性腦病9例；壓瘡部位分別為骶尾部或臀部。病程最長為4個(gè)月，最短為1個(gè)月；壓瘡創(chuàng)面均有黃色分泌物。兩組患者的年齡、性別、壓瘡部位、創(chuàng)面深度、面積、原發(fā)病等方面進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）采用美國壓瘡專家小組（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）2007發(fā)布的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)確診為4期壓瘡；（2）合并糖尿病者血糖控制在正常范圍內(nèi)；（3）營養(yǎng)狀況良好；（4）凝血功能正常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）厭氧菌感染壓瘡；（2）合并營養(yǎng)不良或血漿白蛋白＜35g/L者；（3）合并糖尿病血糖控制不穩(wěn)定者。

1.3 方法

1.3.1 局部治療 接診護(hù)士在患者入院時(shí)，使用Braden壓瘡危險(xiǎn)評估量表對患者逐項(xiàng)評估，從而界定患者的壓瘡危險(xiǎn)分度[4]，并對壓瘡進(jìn)行測量、拍照（見圖1）、記錄、上報(bào)。按照壓瘡護(hù)理常規(guī)護(hù)理：建立床邊翻身卡、墊氣墊床、側(cè)臥位時(shí)予三角枕承托≤30°[5]、半臥位時(shí)搖高床頭≤30°、足部用軟枕墊起懸空防止受壓，軟枕置于兩膝之間、根據(jù)患者皮膚實(shí)際情況設(shè)定更換臥位間隔時(shí)間，大小便后及時(shí)清洗，保持干潔，防止尿糞浸漬壓瘡創(chuàng)面，保持病床單位的平整干燥，正確指導(dǎo)患者的飲食，增加營養(yǎng)，注意定期抽血監(jiān)測患者的血漿白蛋白水平。隨時(shí)評估患者的皮膚和壓瘡情況，每班床旁交接班。對壓瘡創(chuàng)面常規(guī)進(jìn)行清創(chuàng)（見圖2 ～ 3），根據(jù)患者的耐受能力選擇一次清創(chuàng)或分次清創(chuàng)的方法去除壞死組織、癡皮。清創(chuàng)后，對照組使用美寶濕潤燒傷膏涂敷，同時(shí)操作者自行制作美寶濕潤燒傷膏油紗覆蓋于創(chuàng)面（見圖4），外用無菌敷料包扎固定，常規(guī)換藥1次/d，創(chuàng)面滲液多時(shí)增加換藥次數(shù)；觀察組壓瘡給予VSD負(fù)壓持續(xù)封閉引流（見圖5），引流7～10d后[6]，停用VSD，繼續(xù)壓瘡換藥，和對照組方法一致。局部換藥至90d觀察評估壓瘡創(chuàng)面肉芽組織覆蓋率。見圖6～8。

圖1 治療前創(chuàng)面

圖2 手術(shù)清創(chuàng)

圖3 清創(chuàng)后

圖4 原位再生醫(yī)療技術(shù)換藥

圖5 VSD治療

圖6 治療28d，肉芽組織覆蓋≥40%

圖7 治療49d肉芽組織覆蓋≥85%

圖8 治療64d肉芽組織覆蓋100%，完全愈合，無明顯瘢痕形成

1.3.2 全身治療 兩組患者在進(jìn)行局部治療同時(shí)，均積極治療基礎(chǔ)疾病，合理飲食與營養(yǎng)，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白，確?；颊哐獫{白蛋白維持在35g/L以上[7]，以增加患者機(jī)體的免疫力，促進(jìn)壓瘡愈合[8]。酌情給予活血化淤治療；壓瘡感染嚴(yán)重或合并其他感染者，根據(jù)藥敏結(jié)果使用敏感抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)

創(chuàng)面處理后不同時(shí)間點(diǎn)兩組肉芽組織生長大體觀察情況比較。評估標(biāo)準(zhǔn)：肉芽成熟程度分級[9]：對肉芽組織進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察描述。創(chuàng)面沒有新生肉芽組織形成為“-”，創(chuàng)面可見新生肉芽組織形成為“+”，創(chuàng)面肉芽組織形成超過50%為“++”，創(chuàng)面肉芽組織形成超過90%但未完全覆蓋創(chuàng)面為“+++”，創(chuàng)面肉芽組織形成完全覆蓋創(chuàng)面為“++++”；創(chuàng)面肉芽組織形成超過90%為治療有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

處理后第90天兩組壓瘡創(chuàng)面均有新鮮肉芽組織覆蓋，觀察組有3例患者壓瘡肉芽組織形成100%完全覆蓋創(chuàng)面，其余32例（91.43%，32/35）肉芽組織形成超過90%，明顯優(yōu)于對照組的74.29%（26/35）（P ＜ 0.05）。見表 2。

表2 創(chuàng)面處理后第90天兩組肉芽組織生長情況比較[n（%）]

3 討論

壓瘡是長期臥床患者最常見最嚴(yán)重的皮膚問題，大多數(shù)是由于本身的原發(fā)疾病未能及時(shí)治療護(hù)理而造成的皮膚損傷。第4期壓瘡為壞死潰瘍期，全層皮膚和組織缺失，伴有潰瘍面顯露或者直接觸及筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨骼[10]?；颊咭坏┌l(fā)生了壓瘡，不但給自身帶來痛苦，并且延緩疾病的康復(fù)，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致敗血癥而危及生命。壓瘡的預(yù)防勝于治療，患者入院后即由責(zé)任護(hù)士對其病情進(jìn)行全面的評估、完善相關(guān)檢查、明確疾病特點(diǎn)，積極治療原發(fā)疾病，伴有低蛋白血癥者及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)予以糾正，以提高組織的修復(fù)能力；對于大小便失禁者做好二便的管理，保持創(chuàng)面的潔凈，營造良好的治療微環(huán)境。最根本的治療壓瘡措施是解除壓力，從而改善創(chuàng)面血供，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。近5年來，筆者一直在研究探索壓瘡的各種治療方法，從2016年開始，我們采用VSD+原位再生醫(yī)療技術(shù)治療壓瘡取得了理想的治療效果，并在全院范圍內(nèi)推廣應(yīng)用。

負(fù)壓技術(shù)適用于各種復(fù)雜創(chuàng)面和深部引流，最早于20世紀(jì)70年代報(bào)道于國外文獻(xiàn)資料[11]。德國Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科的Feischmann等[12]于1992年提出VSD，在骨科領(lǐng)域最先應(yīng)用，主要應(yīng)用在軟組織缺損和感染性創(chuàng)面的治療。后來的許多研究表明，負(fù)壓傷口治療被認(rèn)為是難愈合深度壓瘡的有效治療手段[13]。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是將聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫敷料（成都吉泰醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），根據(jù)創(chuàng)面大小修剪好，將敷料貼于創(chuàng)面之上，并將材料與壓瘡邊緣縫合，75%乙醇清潔創(chuàng)面周圍皮膚，待干后，用生物半透性薄膜封閉整個(gè)創(chuàng)面，外加貼醫(yī)用透明敷料固定牢固。將引流管連接中心負(fù)壓吸引或VSD專用電動(dòng)負(fù)壓吸引器，設(shè)定負(fù)壓為0.017～0.047MPa。術(shù)后密切觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否處于持續(xù)有效狀態(tài)，保持薄膜的完整性和密閉性，保持負(fù)壓吸引裝置運(yùn)轉(zhuǎn)正常。7～10d后，開啟創(chuàng)面，按原位再生醫(yī)療技術(shù)換藥。VSD系統(tǒng)是一套封閉系統(tǒng)，通過不間斷的吸引作用，將壞死組織和膿性分泌物及時(shí)清除，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療壓瘡的常規(guī)護(hù)理措施是必須經(jīng)常更換患者體位，用墊圈、三角枕等將其墊高、懸空，防止引流管被壓迫或打折、阻斷負(fù)壓源，防止管道連接處壓迫皮膚造成再損傷。指導(dǎo)患者或陪護(hù)人員翻身時(shí)避免牽扯、壓迫、折疊引流管，經(jīng)常巡視檢查負(fù)壓和管道通暢情況，有漏氣現(xiàn)象及時(shí)處理，若管道被壞死組織堵塞，予以及時(shí)更換引流管道。

VSD技術(shù)為壓瘡創(chuàng)面提供的密閉環(huán)境，防止創(chuàng)面的水份蒸發(fā)，營造了創(chuàng)面的濕潤微環(huán)境，利于上皮細(xì)胞的爬行，加快肉芽組織的生長速度，符合“濕性愈合理論”原則，有研究表明[14]，VSD聯(lián)合系統(tǒng)性濕性療法治療4期壓瘡，療效顯著。用生物半透膜封閉創(chuàng)面，阻隔了外界細(xì)菌的入侵，減少了感染；持續(xù)的負(fù)壓吸引，高效引流，徹底清除創(chuàng)面滲液和壞死組織，避免浸漬，減少其對組織的刺激，促進(jìn)肉芽新生；持續(xù)密閉和負(fù)壓下，創(chuàng)造了局部的低氧環(huán)境，刺激釋放多種生長因子，刺激成纖維細(xì)胞的生長，使肉芽組織形成加快，加促創(chuàng)面愈合。

3.5 MEBT/MEBO技術(shù)是由已故的徐榮祥教授所發(fā)明和倡導(dǎo)，濕潤燒傷膏內(nèi)含有豐富的植物甾醇、油酸、亞油酸等物質(zhì)，能為創(chuàng)面基底細(xì)胞提供充足的營養(yǎng)，使創(chuàng)面的潛能再生細(xì)胞被激活，并轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，且不斷增殖、分化為皮膚組織各層的細(xì)胞，原位再生出具有正常生理功能的皮膚組織[15]；其所含特殊成分能降低細(xì)菌毒力，預(yù)防和控制創(chuàng)面感染[16]，而且能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞再生，有效改善微循環(huán)，提高組織修復(fù)能力[17]；能調(diào)整成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞的比例，抑制纖維組織過度增生，減少瘢痕形成[18]。

綜上所述 ，MEBT/MEBO技術(shù)聯(lián)合VSD治療4期壓瘡，能顯著加快壓瘡腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，無需植皮，愈后無明顯瘢痕形成，功能恢復(fù)良好，提升患者的生活質(zhì)量，恢復(fù)患者對生活的信心，可作為治療4期壓瘡的首選方法，在全院范圍內(nèi)推廣。