童 麗

（重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院，重慶 404000）

護(hù)理文書是反映患者從入院到出院期間其就醫(yī)記錄的重要依據(jù)。護(hù)理文書的質(zhì)量不僅是衡量醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，同時(shí)也是維護(hù)護(hù)士與患者在護(hù)理活動(dòng)中合法權(quán)益的保障文書。因此，護(hù)士要遵循及時(shí)、真實(shí)、完整與準(zhǔn)確的原則書寫護(hù)理文書[1]。根本原因分析法是對(duì)工作中的缺陷進(jìn)行回顧、分析與解決的一種管理方法。此方法包括確定和分析出現(xiàn)問題的原因，找出解決問題的辦法，并制定預(yù)防問題再次出現(xiàn)的措施[2]。在本文中，筆者主要探討和分析采用根本原因分析法對(duì)醫(yī)院護(hù)理文書的書寫工作進(jìn)行管理的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2016年6月至2017年7月期間重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院歸檔的568份護(hù)理文書。其中包括2016年6月至12月期間的256份護(hù)理文書和2017年1月至7月期間的312份護(hù)理文書。該醫(yī)院共有護(hù)士350名，其職稱包括副主任護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士。

1.2 方法

在2016年6月至12月期間，對(duì)該醫(yī)院護(hù)理文書的書寫工作進(jìn)行常規(guī)管理，方法是：醫(yī)院的護(hù)理管理部要定期對(duì)各科室書寫護(hù)理文書的質(zhì)量進(jìn)行抽檢，一旦發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)督促科室整改。各科室要成立專門的護(hù)理文書書寫質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科室內(nèi)書寫護(hù)理文書的質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。另外，督促護(hù)士要嚴(yán)格按照規(guī)范書寫護(hù)理文書，做到自我質(zhì)控。各科室要對(duì)存在問題較多的護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一的培訓(xùn)，以提高其書寫護(hù)理文書的水平。在2017年1月至7月期間，采用根本原因分析法對(duì)該醫(yī)院護(hù)理文書的書寫工作進(jìn)行管理，方法是：1）由護(hù)理部的主任和干事、重癥醫(yī)學(xué)科的護(hù)士長及各科室的護(hù)理骨干組成根本原因分析小組，并盡可能地選擇不同科室的護(hù)士作為小組成員，以便能夠開闊思路、集思廣益，集中地解決各個(gè)科室在護(hù)理文書書寫工作中存在的問題和缺陷。由醫(yī)院聘請(qǐng)的護(hù)理專家對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握根本原因分析法的定義、內(nèi)涵、實(shí)施過程、評(píng)價(jià)方法及改進(jìn)措施等。2）小組成員對(duì)2016年6月至12月期間的256份護(hù)理文書進(jìn)行回顧性分析，分析各科室的護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士在書寫護(hù)理文書時(shí)是否堅(jiān)持及時(shí)、連續(xù)、真實(shí)、完整及有效的原則，并對(duì)書寫護(hù)理文書中存在的問題和缺陷進(jìn)行分析和總結(jié)。重點(diǎn)對(duì)護(hù)理文書中的醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、三測單和手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行分析。小組成員要深入分析護(hù)理文書中記錄的護(hù)士排班表、護(hù)理工作流程及患者的相關(guān)情況等，就其中存在的問題進(jìn)行討論，總結(jié)導(dǎo)致問題出現(xiàn)的原因，并提出整改措施。3）采用根本原因分析法對(duì)該醫(yī)院2016年6月至12月期間的護(hù)理文書進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，導(dǎo)致護(hù)理文書書寫問題和缺陷的直接原因是：（1）患者的數(shù)量多而護(hù)士的數(shù)量少，導(dǎo)致護(hù)士的工作量過大，致使其經(jīng)常不按時(shí)書寫護(hù)理文書或簡寫護(hù)理文書。（2）護(hù)士對(duì)護(hù)理文書的書寫規(guī)范不熟悉，或其文字表達(dá)能力較差，經(jīng)常出現(xiàn)語句不通順、重點(diǎn)不突出等問題。（3）護(hù)士隨意更改護(hù)理文書，或在護(hù)理文書中不能準(zhǔn)確地描述患者的情況。（4）護(hù)士長在審查護(hù)理文書時(shí)不認(rèn)真，導(dǎo)致護(hù)理文書出現(xiàn)漏項(xiàng)、少項(xiàng)等情況。（5）主管醫(yī)生只注重護(hù)理文書中醫(yī)療資料的完整性，不重視對(duì)其他資料的審查，致使護(hù)理文書中的部分資料缺失。（6）醫(yī)院未能及時(shí)更新電子病例，導(dǎo)致護(hù)士不能在電子病例中找到患者的最新記錄。4）采用根本原因分析法對(duì)該醫(yī)院2016年6月至12月期間的護(hù)理文書進(jìn)行分析的結(jié)果顯示，導(dǎo)致護(hù)理文書書寫問題和缺陷的根本原因是：（1）部分護(hù)士的法律意識(shí)較為淡薄，且缺乏自我保護(hù)的意識(shí)。（2）護(hù)理部與人力資源部未能根據(jù)各科室的實(shí)際情況合理增減護(hù)士的人數(shù)，且各科室的彈性排班制度不健全，導(dǎo)致部分護(hù)士的工作量過大，且工作壓力過大。（3）醫(yī)生與護(hù)士之間的溝通不足。（4）醫(yī)院的護(hù)理文書質(zhì)量控制體系不完善，質(zhì)控工作只流于形式。（5）未將護(hù)理文書的質(zhì)量與護(hù)士的績效及評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。5）根據(jù)以上問題制定改進(jìn)措施。（1）根據(jù)衛(wèi)生部制定的指導(dǎo)意見并結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，為各級(jí)護(hù)士制定崗位說明書、考核計(jì)劃、分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃以及使用計(jì)劃等，以明確其具體的工作職責(zé)和發(fā)展方向。（2）定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使其掌握正確書寫護(hù)理文書的重要性及方法，同時(shí)提高其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。另外，要將護(hù)理文書的質(zhì)量與護(hù)士的績效掛鉤。（3）醫(yī)院要建立護(hù)理文書質(zhì)量管理委員會(huì)，每個(gè)月對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量進(jìn)行檢查，并將檢查的結(jié)果進(jìn)行排名。每個(gè)季度將檢查和排名的結(jié)果在院內(nèi)的網(wǎng)站上進(jìn)行公布，以督促各科室不斷提高護(hù)理文書的質(zhì)量。另外，對(duì)于護(hù)理文書質(zhì)量連續(xù)3個(gè)月排在最后兩名的科室，要給予其相應(yīng)的懲處。（4）護(hù)理管理部應(yīng)經(jīng)常與信息科進(jìn)行溝通，讓其及時(shí)更新電子病例書寫系統(tǒng)。同時(shí)，與人力資源部進(jìn)行溝通，建議其成立機(jī)動(dòng)人才庫，合理地調(diào)配護(hù)士，避免出現(xiàn)護(hù)士人手不足的情況。督促醫(yī)院的各個(gè)科室為護(hù)士實(shí)施彈性的排班制度，避免其出現(xiàn)超負(fù)荷工作的情況[3]。（5）改革護(hù)理文書的書寫形式，盡量采用表格式的護(hù)理文書，以減少護(hù)理文書的書寫量，減輕護(hù)士的工作量。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2016年6月至12月與2017年1月至7月該醫(yī)院護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS13.0軟件對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016年6月至12月，該醫(yī)院護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率為62.89%。2017年1月至7月，該醫(yī)院護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率為10.58%。2017年1月至7月，該醫(yī)院護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率低于2016年6月至12月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 該醫(yī)院在不同時(shí)期護(hù)理文書書寫缺陷發(fā)生率的比較

3 討論

護(hù)理文件是醫(yī)院醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理與觀察的真實(shí)記錄[4]。書寫護(hù)理文書的質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量。根本原因分析法是對(duì)工作中的缺陷進(jìn)行回顧、分析與解決的一種管理方法。采用根本原因分析法對(duì)醫(yī)院護(hù)理文書的書寫工作進(jìn)行管理，能夠全面、客觀地找到護(hù)理文書書寫工作中存在的不足之處，并制定有針對(duì)性的解決措施，從而可最大限度地降低護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率[5]。

本研究的結(jié)果顯示，2017年1月至7月，該醫(yī)院護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率低于2016年6月至12月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢姡捎酶驹蚍治龇▽?duì)醫(yī)院護(hù)理文書的書寫工作進(jìn)行管理，能有效地降低護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率，提高護(hù)理文書的質(zhì)量。