蒲玉潔

（甘肅省金昌市人民醫(yī)院放射科，甘肅 金昌 737100）

棕色瘤是由甲狀腺腫瘤或甲狀腺增生導(dǎo)致甲狀旁腺的功能亢進，從而分泌過多的甲狀旁腺激素，促使骨鈣進入血液循環(huán)，引發(fā)骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)疏松、反應(yīng)性結(jié)締組織增生所形成的骨的假瘤性病變。該病在臨床上較為少見，且其影像學(xué)表現(xiàn)與其他幾種骨的瘤樣病變相似，故極易被誤診。本文以2010年至2015年期間甘肅省金昌市人民醫(yī)院收治的3例棕色瘤患者為研究對象，總結(jié)該病的影像學(xué)特點，以期提高對該病的進行診斷的準(zhǔn)確性，降低其誤診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年至2015年期間甘肅省金昌市人民醫(yī)院收治的3例棕色瘤患者為研究對象。這3例患者均被誤診為患有骨腫瘤或骨的腫瘤樣病變。在這3例患者進入該醫(yī)院后，對其進行臨床檢查、實驗室檢查及病理檢查，確診其患有棕色瘤。這3例患者均為女性，其年齡為32～47歲，平均年齡為40.3歲；其中，第1例患者就診的原因為其出現(xiàn)了不明原因的右肘部腫脹及疼痛，第2例患者就診的原因為其出現(xiàn)了左側(cè)髖部疼痛，第3例患者就診的原因為其出現(xiàn)了全身疼痛、不適。在這3例患者中，有2例患者局部皮膚的溫度及顏色正常，且表皮無破潰。對這3例患者進行實驗室檢查的結(jié)果顯示，有2例患者存在血鈣水平升高、血磷水平下降的現(xiàn)象（即其血鈣的水平在2.70～3.96 mmol/L之間，其血磷的水平在0.42～0.74 mmol/L之間），有1例患者血鈣及血磷的水平均正常。這3例患者均存在甲狀旁腺激素（PTH）水平升高的現(xiàn)象（即其PTH的水平≥ 70 pg/ml）。

1.2 方法

在這3例患者入院后，對其中1例患者右側(cè)的肘關(guān)節(jié)進行標(biāo)準(zhǔn)的X線攝片掃描和CT掃描，對其中1例患者的骨盆進行橫斷位CT平掃，對其中1例患者進行全身骨掃描（ECT）。檢查結(jié)束后，分析、總結(jié)這3例患者的影像學(xué)表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 對第1例右肘部腫脹及疼痛的患者進行X線攝片掃描及CT軸位平掃的結(jié)果

對這例患者右側(cè)的肘關(guān)節(jié)進行X線攝片掃描的結(jié)果顯示，其右側(cè)肘關(guān)節(jié)尺骨的鷹嘴處存在局限性骨質(zhì)破壞區(qū)，該區(qū)域骨質(zhì)的密度欠均勻，且未見明顯的骨膜反應(yīng)和軟組織腫塊（見圖1）。對這例患者右側(cè)的肘關(guān)節(jié)進行CT軸位平掃的結(jié)果顯示，其右側(cè)尺骨的鷹嘴處存在類圓形、膨脹性的骨質(zhì)破壞區(qū)，該區(qū)域的CT值約為20～42 Hu，骨皮質(zhì)菲薄，軟組織的密度影突出（見圖2及圖3）。對這例患者進行手術(shù)時，從其骨髓腔內(nèi)刮出的病理骨組織呈囊性改變，表示其骨組織已受到侵蝕，且被侵蝕的區(qū)域約為3.0 cm×4.1 cm，其病變處的骨皮質(zhì)存在變黃的現(xiàn)象，骨質(zhì)存在被破壞的現(xiàn)象。對這例患者進行病理檢查的結(jié)果顯示，其大量的增生纖維組織中散在多核巨細(xì)胞和少量的膠原纖維，其病灶區(qū)可見較多的出血，并伴有少量的含鐵血黃素沉著。

2.2 對第2例左側(cè)髖部疼痛患者的骨盆進行橫斷位CT平掃的結(jié)果

這例患者左側(cè)的髂骨存在多發(fā)性、類圓形、邊界毛糙的骨質(zhì)破壞區(qū)，且該區(qū)域的周圍未見明顯的軟組織腫塊及骨膜反應(yīng)（見圖4）。

圖1

圖2

圖3

圖4

2.3 對第3例全身疼痛、不適的患者進行ECT檢查的結(jié)果

這例患者左側(cè)橈骨的下端、左手第1掌骨的頭下、右手食指末節(jié)的指骨及雙側(cè)髂骨均存在局限性代謝活躍。

2.4 這3例患者的預(yù)后

這3例患者在接受治療后，均對其進行6～10個月的隨訪，并對其進行影像學(xué)復(fù)查。結(jié)果顯示，有2例患者病變區(qū)域的骨密度增高，骨質(zhì)破壞區(qū)的范圍縮小。有1例患者局限性代謝異常的現(xiàn)象消失。

3 討論

3.1 棕色瘤的形成機制及病理改變

骨棕色瘤是由于患者存在甲狀旁腺的功能亢進或患上了甲狀腺腫瘤，使其甲狀腺分泌過多的甲狀旁腺激素，從而刺激破骨細(xì)胞的活動、抑制腎小管對磷的吸收、增加胃腸道對鈣的吸收，進而使骨鈣進入患者的血液循環(huán)所引發(fā)的以骨質(zhì)吸收、骨質(zhì)疏松為特點的假瘤性病變。該病可累及任何骨骼，但以骨形成及骨吸收較快部位的病變更為顯著[1]。骨吸收過度可引起骨質(zhì)疏松，還可形成局限性的骨質(zhì)破壞區(qū)。該區(qū)域中可含有大量的破骨細(xì)胞和纖維組織，繼發(fā)的甲狀旁腺黏液變性及出血還可引起液化，從而形成囊腫，其中，內(nèi)含棕色液體的囊腫即為棕色瘤[2]。棕色瘤的瘤體大體呈紅棕色、質(zhì)軟，其鏡下表現(xiàn)為骨組織的正常結(jié)構(gòu)消失，代之以大量增生的纖維細(xì)胞和膠原纖維，其邊緣可見少許骨樣基質(zhì)及新生的骨樣組織[3]。

3.2 對棕色瘤的影像學(xué)表現(xiàn)進行回顧性分析

有文獻(xiàn)報道，棕色瘤的病變部位一般為骨的海綿質(zhì)部分。對該病患者的病變部位進行X線掃描及CT掃描的結(jié)果顯示，其瘤體的大小不一，可呈單發(fā)性、多發(fā)性或膨脹性，且存在融骨性的骨質(zhì)破壞。該病患者病灶的邊緣清晰，病灶周圍可見骨樣基質(zhì)、新生骨小梁及破骨細(xì)胞被吸收后殘存的板層骨[4]。在本次研究中，第1例患者右側(cè)尺骨鷹嘴處的局限性和膨脹性骨質(zhì)均被破壞，其骨皮質(zhì)發(fā)生缺損，其軟組織的密度影突破缺損的部位向骨外突出，但與其周圍軟組織的分界清晰（見圖2及圖3），且未見骨膜反應(yīng)性增生的征象。筆者認(rèn)為，可將這些征象作為將該病與惡性腫瘤相鑒別的特征。沈艷[5]等對棕色瘤患者進行MRI檢查的結(jié)果顯示，其病灶信號的改變?nèi)Q于其病灶組織的成分及含水量，其病灶實質(zhì)部分的T1WI呈偏低信號，T2WI及STIR呈偏高信號。對其病灶進行增強掃描后，其上述的信號出現(xiàn)明顯的強化。同時，患者病灶的囊性部分呈水樣信號特征，其T1WI呈低信號，T2WI及STIR呈顯著的高信號。對其囊性部分進行增強掃描后呈周邊強化、內(nèi)部無強化的特征。

對棕色瘤患者進行X線掃描可見，該類患者多存在骨受累的現(xiàn)象，并存在彌漫性骨密度減低、纖維性骨炎及囊腫形成等現(xiàn)象，其指骨等處存在骨膜下骨吸收的現(xiàn)象。筆者對參與本次研究的3例患者的影像學(xué)表現(xiàn)進行總結(jié)后認(rèn)為，對棕色瘤患者進行X線掃描時若發(fā)現(xiàn)其存在普遍性的骨質(zhì)疏松伴有局限性的骨質(zhì)破壞，應(yīng)確定其是否合并有多骨受累。對于出現(xiàn)多發(fā)性骨關(guān)節(jié)痛、廣泛性骨密度減低、骨膜下骨吸收、多發(fā)性局灶性溶骨改變，甚至多發(fā)性病理性骨折、泌尿系結(jié)石、消化道癥狀的患者，需考慮其是否患上了棕色瘤，并應(yīng)對其進行血鈣、血磷、尿鈣、尿磷、堿性磷酸酶、血清甲狀旁腺素濃度、CT掃描及核素掃描等檢查[6]。一般來說，“高血鈣、低血磷、高尿鈣”中的血鈣檢測對篩查甲旁亢具有重要的應(yīng)用價值。

3.3 對棕色瘤進行鑒別診斷的方法

棕色瘤患者存在的病灶部位的囊樣改變常導(dǎo)致其被誤診為患有巨細(xì)胞瘤或其他良性的瘤樣病變，并對其進行手術(shù)治療。目前，在我國的三甲醫(yī)院中，高達(dá)40%～80%的棕色瘤患者被誤診為患有惡性骨腫瘤[7]。筆者認(rèn)為，在診斷棕色瘤時，應(yīng)注意將其與骨囊腫、骨巨細(xì)胞瘤及骨轉(zhuǎn)移瘤等骨腫瘤相鑒別。具體而言，棕色瘤表現(xiàn)為局限性、囊狀骨破壞。骨囊腫好發(fā)于年齡偏小的人群，其好發(fā)部位為骨干或長骨干骺端，表現(xiàn)為類圓形、梭形融骨性骨質(zhì)破壞，且邊緣可見硬化邊，但骨皮質(zhì)仍完整。對這類患者進行CT掃描時可見其病灶的界限清晰，呈水樣密度，其囊腫內(nèi)無鈣化及殘留的骨棘。骨巨細(xì)胞瘤患者的病灶呈膨脹性生長，其病灶的外觀為明顯的肥皂泡狀。骨轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)于中老年人，其體內(nèi)一般存在原發(fā)腫瘤，且其病灶的邊緣模糊、無硬化邊。