朱智虎，何秉勛，康厚彬，段有才，廖 志

（涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院，四川 涼山 615000）

上尿路結(jié)石又被稱為腎、輸尿管結(jié)石。該病患者多為中壯年人。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石的主要術(shù)式。對(duì)于結(jié)石直徑≤2 cm的患者一般采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療，結(jié)石直徑＞3 cm的患者一般采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于結(jié)石直徑在2～3 cm之間的患者采用何種術(shù)式進(jìn)行治療的效果更好，臨床上尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)。本次研究的目的是比較用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)和輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象為2016年12月至2017年10月期間涼山彝族自治州第二人民醫(yī)院收治的98例上尿路結(jié)石患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者的病情經(jīng)檢查符合上尿路結(jié)石診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并被確診。2）患者結(jié)石的直徑在2～3 cm之間。將這98例患者根據(jù)手術(shù)方式的不同分為輸尿管軟鏡組和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，每組各有49例患者。在輸尿管軟鏡組患者中，有男性27例，女性22例；其年齡為24～49歲，平均年齡為（37.6±2.4）歲。在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組患者中，有男性25例，女性24例；其年齡為22～46歲，平均年齡為（36.2±1.3）歲。本次研究對(duì)象的一般資料對(duì)比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

為輸尿管軟鏡組患者使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進(jìn)行治療。治療的方法是：1）術(shù)前兩周，為患者的患側(cè)進(jìn)行局麻，并在膀胱鏡下為其留置輸尿管支架管。2）術(shù)中，為患者取膀胱截石位并進(jìn)行全身麻醉。3）為患者置入輸尿管硬鏡，拔出原輸尿管支架管，為其進(jìn)行患側(cè)輸尿管鏡檢。在輸尿管硬鏡下插入兩根超滑導(dǎo)絲。將輸尿管鞘沿其中一根導(dǎo)絲引入，另一根導(dǎo)絲留作安全導(dǎo)絲。為患者退出輸尿管硬鏡。4）經(jīng)輸尿管鞘為患者置入STOZE纖維輸尿管軟鏡。將患者的足部抬高30°，并在鏡下觀察其腎盂、輸尿管上段結(jié)石的情況，找到結(jié)石后經(jīng)輸尿管軟鏡置入200 um的鈥激光光纖，進(jìn)行碎石。結(jié)石粉末化后，為患者退出輸尿管鞘和輸尿管軟鏡，為其經(jīng)導(dǎo)絲留置雙J管，并保留其導(dǎo)尿管。術(shù)后一日，為患者進(jìn)行KUB（腹平片）復(fù)查。為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組患者使用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，治療的方法是：1）為患者取膀胱截石位并進(jìn)行全身麻醉。2）在患者的患側(cè)為其逆行插入F5～F7輸尿管導(dǎo)管，并為其留置F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管。3）為患者取俯臥位，在其腹部墊枕抬高其腎區(qū)。在逆行插入的輸尿管導(dǎo)管中持續(xù)滴入生理鹽水以形成人工腎積水。4）將患者的11肋間或12肋下與腋后線、肩胛下線之間作為穿刺點(diǎn)，以腎中盞為穿刺目標(biāo)。在B超下確定患者最佳的穿刺點(diǎn)、穿刺的路徑及穿刺的深度。在B超下使用18 G腎穿刺針對(duì)患者進(jìn)行穿刺，拔出針芯，當(dāng)有尿液流出后為其置入J形金屬導(dǎo)絲。在患者的穿刺部位做一長(zhǎng)約1 cm的切口，沿導(dǎo)絲使用F10到F18號(hào)筋膜擴(kuò)張器依次對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，將F18的剝皮鞘置入其穿刺通道中，并使剝皮鞘進(jìn)入目標(biāo)腎盞中，為其退出筋膜擴(kuò)張器。經(jīng)穿刺通道為患者置入F8/9.8WOLF輸尿管鏡，在MCC灌注泵的沖水下保持視野的清晰，尋找其結(jié)石。找到患者的結(jié)石后，通過(guò)EMS氣壓彈道碎石機(jī)擊碎其結(jié)石，使結(jié)石碎屑在水壓的沖洗下由其剝皮鞘沖出，將較大的結(jié)石碎塊用取石鉗取出。術(shù)后，為患者留置F5～F7輸尿管導(dǎo)管及F14腎造瘺管。術(shù)后5～7天，為患者進(jìn)行KUB復(fù)查，無(wú)結(jié)石殘留的患者可為其拔除腎造瘺管。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者治療的總有效率、手術(shù)的時(shí)間、結(jié)石殘余的發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間及術(shù)中的出血量。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國(guó)家醫(yī)療管理局制定的《病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》將患者的治療效果分為治愈、有效及無(wú)效三個(gè)等級(jí)。治愈：患者的結(jié)石完全被排出體外，其臨床癥狀和體征全部消失。有效：患者的結(jié)石部分被排出體外，其臨床癥狀和體征有所改善。無(wú)效：患者的結(jié)石未被排出體外，其臨床癥狀和體征均無(wú)改善?？傆行?（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

將本次研究的數(shù)據(jù)錄入到SPSS19.0軟件中進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率的對(duì)比

術(shù)后，在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組患者中，治療效果為治愈的患者有45例，為有效的患者有3例，為無(wú)效的患者有1例，其治療的總有效率為97.96%；在輸尿管軟鏡組患者中，治療效果為治愈的患者有39例，為有效的患者有5例，為無(wú)效的患者有5例，其治療的總有效率為89.80%。與輸尿管軟鏡組患者相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組患者治療的總有效率更高（P＜0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、結(jié)石殘余發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量的對(duì)比

與輸尿管軟鏡組患者相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組患者術(shù)后結(jié)石殘余的發(fā)生率更低，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間均更長(zhǎng)，其術(shù)中的出血量更多（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后結(jié)石殘余發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中出血量的對(duì)比

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是臨床上常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病。泌尿系統(tǒng)結(jié)石包括上尿路結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。目前，泌尿系結(jié)石的治療方法以微創(chuàng)治療為主，包括輸尿管硬鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)等。輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)被更多地應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中。上尿路的結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)源于腎臟。上尿路結(jié)石的主要癥狀是腰部或腹部絞痛和血尿，常見(jiàn)的并發(fā)癥是尿路梗阻和感染。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中所使用的輸尿管軟鏡能到達(dá)硬鏡所不能到達(dá)的腎盂及腎盞內(nèi)。因此，輸尿管軟鏡除了能對(duì)輸尿管結(jié)石進(jìn)行碎石外，還能對(duì)腎盂、腎盞甚至腎下盞內(nèi)的結(jié)石進(jìn)行碎石，并可避免患者進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)時(shí)造成的腎實(shí)質(zhì)裂傷，減少其術(shù)中的失血量。輸尿管軟鏡在治療結(jié)石直徑≤2 cm的結(jié)石患者時(shí)具有良好的碎石效果和較高的清石率，并具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[1]。當(dāng)患者的結(jié)石直徑＞2 cm或其結(jié)石位于腎下盞時(shí)，手術(shù)難度會(huì)顯著增加，手術(shù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，且結(jié)石殘余的發(fā)生率會(huì)增高。在輸尿管軟鏡應(yīng)用于臨床之前，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療結(jié)石的主要微創(chuàng)術(shù)式。對(duì)于結(jié)石直徑＞2 cm的患者，尤其是其結(jié)石為鹿角形的患者，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有較高的清石率。但該術(shù)式在對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行穿刺、擴(kuò)張并建立通道的過(guò)程中不可避免的會(huì)造成其腎實(shí)質(zhì)的裂傷。在對(duì)患者進(jìn)行穿刺時(shí)，若穿刺路徑選擇不佳或術(shù)者操作不當(dāng)，易使其產(chǎn)生嚴(yán)重的腎實(shí)質(zhì)撕裂傷，進(jìn)而使其發(fā)生大出血[2]。本次研究的結(jié)果表明，與輸尿管軟鏡組患者相比，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組患者治療的總有效率更高，其術(shù)后結(jié)石殘余的發(fā)生率更低，其手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間均更長(zhǎng)，其術(shù)中的出血量更多。

綜上所述，用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石取石術(shù)與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石均有顯著的效果，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，可根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行選擇。