陳恕之，祁小鳴，錢(qián)德元，員保娟

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院腫瘤科，江蘇儀征211900）

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤，2015年男性患者居腫瘤發(fā)病率的第2位，女性患者居第3位，其死亡率一直高居前列。根治性手術(shù)切除是唯一有希望治愈的方法。盡管近10年來(lái)外科手術(shù)技術(shù)不斷提高，術(shù)后輔助治療不斷改進(jìn)，但是根治術(shù)后早期患者復(fù)發(fā)率仍達(dá)40.0%～60.0%，進(jìn)展期患者達(dá)50.0%～70.0%，復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后患者中位生存期僅3～24個(gè)月[1]。因此探討胃癌患者術(shù)后預(yù)后的影響因素很有必要。多項(xiàng)研究表明，體質(zhì)量指數(shù)與多種惡性腫瘤預(yù)后有關(guān)[2-4]。由于胃癌病理類(lèi)型中腺癌占絕大多數(shù)，本研究選擇2011年1月—2016年12月我院收治的Ⅰ～Ⅲ期胃腺癌根治術(shù)后患者107例，分析患者體質(zhì)量指數(shù)與預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Ⅰ～Ⅲ期胃腺癌根治術(shù)后患者107例，其中男性63例，女性44例，年齡27～75歲，平均58.86±11.27歲，所有病例術(shù)后病理提示為腺癌（包括胃食管交界處癌）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時(shí)合并其他原發(fā)惡性腫瘤；（2）因手術(shù)并發(fā)癥等原因，術(shù)后8周內(nèi)體質(zhì)未恢復(fù)，ECOG-PS 體力狀況評(píng)分＞2 分；（3）年齡＞75歲；（4）合并心、肝、肺等重要臟器嚴(yán)重病變。除術(shù)后病理分期為PT1N0且R0切除患者外，余患者均采取輔助化療4～6個(gè)周期。主要化療藥物為氟尿嘧啶類(lèi)藥物（氟尿嘧啶/亞葉酸、卡培他濱或替吉奧）聯(lián)合或不聯(lián)合奧沙利鉑。切緣陽(yáng)性患者局部輔助放療 45～50.4Gy。

1.2 研究方法 所有患者在化療前一天完成BMI評(píng)估，BMI=體重/升高2（kg/m2）。根據(jù)WHO對(duì)亞洲人群標(biāo)準(zhǔn)：BMI＜18.5 kg/m2為低體重，18.5 kg/m2≤BMI＜23.0 kg/m2為正常體重，23.0 kg/m2≤BMI＜27.5 kg/m2為超重，BMI≥27.5 kg/m2為肥胖。同時(shí)記錄患者的性別、年齡，T分期，N分期，腫瘤位置，病理Laurren分型，切除范圍，切緣狀態(tài)，組織學(xué)分級(jí)和淋巴結(jié)清掃范圍等指標(biāo)。

1.3 隨訪(fǎng) 所有患者采用門(mén)診或通信方式隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間從患者手術(shù)之日起到2016年12月31日止，隨訪(fǎng)率為100%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為32個(gè)月。隨訪(fǎng)結(jié)果包括：腫瘤相關(guān)死亡，非腫瘤相關(guān)死亡，失訪(fǎng)，生存。總生存期指自根治手術(shù)之日起至任何原因?qū)е碌乃劳鰰r(shí)間或至本研究截止時(shí)間（包括仍生存或失訪(fǎng)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素預(yù)后分析采用Kaplan-Meier法和Logrank檢驗(yàn)，多因素預(yù)后分析采用Enter法Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基線(xiàn)特征 107例患者中低體重組22例（20.6%），正常體重組52例（48.6%），超重組 28例（26.2%），肥胖組5例（4.7%），由于肥胖組病例較少，故和超重組合并，超重組共33例（30.8%）。三組BMI患者在性別、年齡（分別為60.73±13.41歲、57.60±11.58 歲、59.61±9.23 歲，P=0.919），T 分期，N分期腫瘤位置，病理Laurren分型、切除范圍、切緣狀態(tài)、組織學(xué)分級(jí)和淋巴結(jié)清掃范圍等觀(guān)察指標(biāo)的構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 Ⅰ～Ⅲ期胃癌根治術(shù)后患者107例基線(xiàn)特征

2.2 患者生存期分析 107例胃癌術(shù)后患者中，隨訪(fǎng)期間死亡65例，術(shù)后復(fù)發(fā)71例，術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移52例。采用Keplan-Meier法建立模型，估計(jì)總生存時(shí)間均值為 35.5月（95%CI 32.5，38.6），估計(jì)總中位生存時(shí)間為 33.4個(gè)月（95%CI 30.3，36.5），所有患者生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖1，不同BMI組生存曲線(xiàn)見(jiàn)圖2。

圖1 胃癌術(shù)后患者107例生存曲線(xiàn)

圖2 不同BMI組生存曲線(xiàn)

自低BMI組到高BMI組估計(jì)生存時(shí)間均值分別為30.5月、35.0月、38.9月，估計(jì)中位生存時(shí)間分別為31.0月、33.5月、37.8月，見(jiàn)表2。log-rank檢驗(yàn)顯示各組生存時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038），提示術(shù)后生存時(shí)間高BMI組最長(zhǎng)，正常BMI組次之，低BMI組最短。

2.3 預(yù)后多因素Cox回歸分析 在擬合Cox模型前，通過(guò)計(jì)算各自變量與因變量（生存時(shí)間）的相關(guān)系數(shù)，查明BMI、T分期、N分期、淋巴結(jié)清掃范圍、Laurren分型、組織分級(jí)、切緣狀態(tài)與因變量顯著相關(guān)，而性別，腫瘤位置，胃切除范圍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用Cox回歸風(fēng)險(xiǎn)比例模型對(duì)上述顯著相關(guān)變量進(jìn)行擬合，分析結(jié)果顯示患者BMI、T分期、N分期、淋巴結(jié)清掃范圍、Laurren分型、組織分級(jí)、切緣狀態(tài)均為長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。高BM患者與低BMI患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而正常BMI患者與低BMI患者相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。高BMI組的回歸系數(shù)（B值）為-0.910，相對(duì)危險(xiǎn)度為0.403；正常BMI組的回歸系數(shù)為-0.243，相對(duì)危險(xiǎn)度為0.784。見(jiàn)表3。

表2 Kaplan-Meier法分析不同BMI組估計(jì)生存時(shí)間

表3 患者預(yù)后多因素COX回歸分析

3 討 論

近年來(lái)胃癌診治水平逐步提高，但是術(shù)后生存率仍較低。因此甄別和控制影響胃癌術(shù)后預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提高可手術(shù)胃癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存率，顯得十分重要。BMI為世界公認(rèn)的評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況的分級(jí)方法。BMI對(duì)胃癌根治術(shù)后的預(yù)后的影響尚無(wú)定論，部分研究認(rèn)為BMI不影響胃癌術(shù)后遠(yuǎn)期預(yù)后[5]，美國(guó)一項(xiàng)單中心研究結(jié)果提示胃癌術(shù)后患者總生存（OS）和無(wú)病生存（DFS）隨著B(niǎo)MI升高而提高，但在隨后的多因素分析中發(fā)現(xiàn)BMI并非獨(dú)立預(yù)后因素[6]。由于東西方種族差異，體質(zhì)狀況、飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的不同，西方研究結(jié)果并不能代表東方人群的情況。一項(xiàng)來(lái)自亞洲的研究認(rèn)為不同BMI組患者的5年總生存無(wú)明顯差異[7]，但更多的證據(jù)表明亞洲人群BMI與胃癌術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后有關(guān)[8-9]。

本研究提示BMI與胃癌患者術(shù)后預(yù)后之間顯著相關(guān)，隨BMI增高，估計(jì)生存時(shí)間均值和中位數(shù)均呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)，該差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。COX多因素回歸分析顯示BMI、T分期、N分期、組織學(xué)分級(jí)、淋巴結(jié)清掃范圍、Laurren分型、手術(shù)切緣狀況都是影響胃癌術(shù)后預(yù)后的獨(dú)立因素，提示隨著B(niǎo)MI增加，相對(duì)危險(xiǎn)度減低，生存時(shí)間延長(zhǎng)。因此本研究支持有學(xué)者提出的關(guān)于已經(jīng)出現(xiàn)明顯消瘦的進(jìn)展期腫瘤患者，應(yīng)盡量采取以姑息手術(shù)及支持治療為主的觀(guān)點(diǎn)[10]。我們認(rèn)為增加患者體重可以改善低BMI患者胃腺癌術(shù)后的預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)支持治療應(yīng)該引起臨床醫(yī)生足夠的重視。

本研究存在不足之處，如病例數(shù)較少，時(shí)間跨度較長(zhǎng)，期間手術(shù)室條件、手術(shù)技巧、術(shù)后管理水平不斷提高，部分患者術(shù)后自行加入中醫(yī)藥、胸腺肽等免疫調(diào)節(jié)治療等，這些因素均可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，今后還需進(jìn)行多中心、前瞻性、大樣本量的進(jìn)一步研究。

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