殷 俊，陳 磊，陶建坤，朱少鋒，趙 炎，張 璐

（泰興市中醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 225400）

重型閉合性顱腦損傷是臨床嚴(yán)重的腦損傷類型，患者顱內(nèi)壓顯著升高，治療難度較大，且死亡率偏高。手術(shù)是主要治療方法，選擇有效、安全的術(shù)式，是治療的重點(diǎn)[1]。雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)近年來(lái)應(yīng)用廣泛，本文選取2015年6月—2018年1月我院收治的重型閉合性顱腦損傷病患者180例，分析雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療重型閉合性顱腦損傷患者的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重型閉合性顱腦損傷患者180例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組90例。觀察組男性50例，女性 40例；年齡 27～58歲，平均（34.6±5.3）歲；受傷原因：交通傷48例，墜落傷22例，碰擊傷12例，砸傷8例；受傷性質(zhì)：腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫48例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫或硬膜外血腫23例，腦挫裂傷伴原發(fā)性腦干損傷19例；昏迷程度：淺昏迷78例，深昏迷12例；瞳孔變化：一側(cè)瞳孔變化78例，雙側(cè)瞳孔變化12例；入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分17例，6～8分 73例，平均（6.6±1.3）分。對(duì)照組男性55例，女性 35例；年齡 26～58歲，平均（35.2±5.5）歲；受傷原因：交通傷50例，墜落傷20例，碰擊傷11例，砸傷9例；腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫50例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫或硬膜外血腫18例，腦挫裂傷伴原發(fā)性腦干損傷22例；昏迷程度：淺昏迷63例，深昏迷27例；瞳孔變化：一側(cè)瞳孔變化63例，雙側(cè)瞳孔變化27例；入院時(shí)GCS評(píng)分：3～5分16例，6～8分 74 例，平均（6.7±1.2）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合重型閉合性顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者均為各種原因所致伴有瞳孔開始變化的對(duì)沖性腦損傷。（3）具有幕上血腫的手術(shù)指征，均需接受手術(shù)治療。（4）術(shù)前CT顯示腦挫傷、腦水腫嚴(yán)重，中線移位≥0.5 cm，側(cè)裂池、腦基底池壓窄、消失，或側(cè)裂池、第三腦室壓窄消失。（5）家屬均簽署知情同意書。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組：實(shí)施單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)，選擇患者腦疝側(cè)或有明確血腫部位實(shí)施，在進(jìn)行清除血腫操作后，根據(jù)實(shí)際情況選擇另一側(cè)進(jìn)行去骨瓣減壓。手術(shù)方法：（1）切口：手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1cm，盡量保留顳淺動(dòng)脈主干，于耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發(fā)際下，部分額葉損傷嚴(yán)重患者可延伸至眉間。（2）骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2～3 cm。骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底；第一孔要打在額骨顴突后方（關(guān)鍵孔），第二孔為額結(jié)節(jié)下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余3～4孔均沿著切口打即可。顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴(kuò)大骨窗。（3）清除硬腦膜外血腫。（4）切開硬腦膜：從顳前部開始切開硬腦膜，再作“T”字弧形切開硬腦膜，并懸吊硬膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。（5）清除硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。（6）減張縫合硬腦膜，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.2 觀察組：實(shí)施雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療。先對(duì)患者存在嚴(yán)重腫脹或腦疝一側(cè)進(jìn)行處理，結(jié)合腫脹范圍及實(shí)際情況明確骨窗大小，實(shí)施骨窗開放操作，通常骨窗直徑在12 cm，有效清除腦挫裂傷及血腫。再對(duì)另一側(cè)進(jìn)行處理，骨窗直徑一般為7 cm，處理方法與第一側(cè)相同。

術(shù)后加強(qiáng)對(duì)所有患者病情、體征、相關(guān)癥狀變化的觀察，積極預(yù)防并發(fā)癥。常規(guī)應(yīng)用脫水劑、抗生素類藥物等，協(xié)助患者及早開始康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較不同時(shí)間段（術(shù)前、術(shù)后1d及3d）患者的顱內(nèi)壓水平。隨訪兩組患者術(shù)后的生存狀況，分為恢復(fù)良好、輕度及重度傷殘、植物生存、死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 顱內(nèi)壓水平比較 手術(shù)前兩組患者的顱內(nèi)壓水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者的顱內(nèi)壓水平均有所下降，與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)后1d及3d的顱內(nèi)壓下降情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組不同時(shí)間段顱內(nèi)壓水平比較（mmH2O）

2.2 術(shù)后生存狀況比較 觀察組術(shù)后恢復(fù)良好率更高，且重殘、植物生存以及死亡率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后生存狀況比較 n（%）

3 討 論

重型閉合性顱腦損傷有較高的病死率，能夠誘發(fā)各種并發(fā)癥，對(duì)患者恢復(fù)以及生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[2]。臨床多主張行手術(shù)治療，去骨瓣減壓術(shù)是常用的術(shù)式，以往此類患者采用單側(cè)去骨瓣減壓，不能保證治療效果，容易使患者術(shù)后傷情加重或有局部血腫形成，對(duì)預(yù)后不利[3-4]。

雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)的應(yīng)用在很大程度上解決了上述問(wèn)題，通過(guò)臨床實(shí)踐，我們總結(jié)該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）為救治患者贏得足夠時(shí)間，及早解除腦疝，復(fù)位正常腦部組織，避免病情惡化[5]。（2）在術(shù)中對(duì)顱腔擴(kuò)大的時(shí)間較短，促進(jìn)顱內(nèi)壓在短時(shí)間內(nèi)下降，減少傷情加重的風(fēng)險(xiǎn)[6]。（3）能夠大幅度降低患者受到血腫二次壓迫的風(fēng)險(xiǎn)。以往此類患者進(jìn)行單側(cè)去骨瓣減壓，使受傷后存在的填塞效應(yīng)消除或減輕，但是有可能導(dǎo)致顱內(nèi)遲發(fā)性血腫，不得不行二次手術(shù)，給患者恢復(fù)帶來(lái)消極影響。雙側(cè)平衡去骨瓣減壓先對(duì)顱內(nèi)腫脹明顯一側(cè)或發(fā)生腦疝側(cè)進(jìn)行處理，不會(huì)造成腦組織移位、擺動(dòng)，有效避免了二次血腫的發(fā)生[7-8]。（4）降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該術(shù)式的實(shí)施原則在于把握雙側(cè)腦組織壓力平衡，根據(jù)實(shí)際情況和腫脹程度、范圍選擇骨瓣直徑，更加均衡的緩解雙側(cè)顱腔壓力，避免因雙側(cè)不平衡造成中線結(jié)構(gòu)位移，使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況得以改善[9-10]。（5）實(shí)施簡(jiǎn)單、易行，由于在一側(cè)開顱降壓后顱內(nèi)壓力已下降，促進(jìn)另一側(cè)壓力明顯降低，很大程度上解決了單側(cè)減壓術(shù)的缺點(diǎn)，利于降低施術(shù)過(guò)程惡性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本文結(jié)果顯示，觀察組選用雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，與實(shí)施單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)的對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后1d及3d的顱內(nèi)壓下降情況均優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)良好率更高，重殘、植物生存以及死亡率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，重型閉合性顱腦損傷患者接受雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)治療，能夠在最短時(shí)間內(nèi)保障患者獲得最有效治療，且更加具備安全性，在很大程度上減少了手術(shù)過(guò)程二次損傷風(fēng)險(xiǎn)，快速、有效降低顱內(nèi)壓，減少并發(fā)癥，在減少病死率、致殘率、提高恢復(fù)效率等方面凸顯一定優(yōu)勢(shì)。

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