季佳雯，韓 剛，何義明，周 垚，陸建榮

（南通市第三人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇226006）

隨著全自動(dòng)分析儀的普及和檢測(cè)試劑質(zhì)量的不斷提高，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的分析中誤差下降[1-2]，準(zhǔn)確率明顯提高。隨著實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）的廣泛應(yīng)用，分析后的錯(cuò)誤大大降低。目前科學(xué)工作者更注重分析前的影響因素，溶血、高濃度膽紅素和高血脂是分析前影響的主要原因[3-4]。溶血時(shí)紅細(xì)胞膜破裂，血紅蛋白及其它細(xì)胞內(nèi)容物釋放至周?chē)w液。溶血對(duì)生化檢驗(yàn)的影響大致如下[5-6]：（1）分析物的假性增高和稀釋效應(yīng)；（2）血紅蛋白與分析系統(tǒng)的化學(xué)反應(yīng)；（3）血紅蛋白對(duì)吸光度的影響，尤其應(yīng)用415、540、570 nm的分析項(xiàng)目。影響因素往往同時(shí)發(fā)生，相互作用，正負(fù)影響綜合使得情況復(fù)雜難解?？紤]到溶血校本對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的干擾，一般實(shí)驗(yàn)室棄之重采。然而判斷溶血必須在離心后才能發(fā)現(xiàn)，重采的時(shí)間耽誤存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如判斷急性胰腺炎的指標(biāo)（淀粉酶、脂肪酶等），昏迷患者的血糖檢測(cè)，心肌梗死的判斷指標(biāo)（肌鈣蛋白、肌酸激酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等），溶栓治療的評(píng)估項(xiàng)目（凝血酶原時(shí)間）等，直接關(guān)系到臨床對(duì)危急患者的及時(shí)治療。如果輕中度溶血對(duì)上述項(xiàng)目影響并非十分嚴(yán)重，而病情危急，可以考慮先行測(cè)試并注明溶血及程度，在最終結(jié)果出來(lái)前，給臨床一個(gè)基本判斷。故而評(píng)估溶血對(duì)項(xiàng)目分析的影響是有必要的，本文就溶血對(duì)二十項(xiàng)常用生化項(xiàng)目檢測(cè)的干擾進(jìn)行評(píng)估。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑 日立7600全自動(dòng)生化分析儀，長(zhǎng)沙湘儀離心機(jī)儀器有限公司TDZ4-WS臺(tái)式低速離心機(jī)，Sysmex XN-2800血球計(jì)數(shù)儀，Panasonic MDF-382E（CN）醫(yī)用低溫箱，檢測(cè)試劑、原理見(jiàn)表 1。

表1 檢測(cè)項(xiàng)目、試劑生產(chǎn)商和檢測(cè)原理

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)志愿者（本文通信作者）實(shí)驗(yàn)第一天空腹，抽取兩管肝素抗凝血（約5 mL/管），6管無(wú)添加劑血液（每管4～5 mL）。肝素抗凝血輕輕顛倒混勻，一支肝素抗凝管稱(chēng)為樣本一，另一支肝素抗凝血3 000 r/min離心5 min，血漿轉(zhuǎn)移至滅菌塑料離心管，稱(chēng)之為樣本二。6管無(wú)添加劑血液，37℃水浴30 min，3 000 r/min離心5 min，血清無(wú)溶血，吸取血清合并至滅菌塑料離心管，顛倒混勻，稱(chēng)之為樣本三，3個(gè)樣本-70℃凍存。

實(shí)驗(yàn)第二天，取出3個(gè)樣本，融解。樣本一3 000 r/min離心5 min，上清轉(zhuǎn)移至滅菌塑料離心管，混勻。取樣本一100 μL加入到1mL樣本三，編為1號(hào)測(cè)試樣本，樣本一用樣本二進(jìn)行梯度稀釋?zhuān)ㄏ♂屘荻葹?1∶2），共 7 個(gè)稀釋度，每梯度吸 100 μL 加入到1 mL樣本三，編號(hào)2～8號(hào)測(cè)試樣本，取100 μL樣本二加入到樣本三，編號(hào)9號(hào)測(cè)試樣本。1～4號(hào)測(cè)試樣本搖勻，取100 μL檢測(cè)血紅蛋白，5～8號(hào)測(cè)試樣本的血紅蛋白濃度按稀釋度獲得，所余測(cè)試樣本均分3樣品杯進(jìn)行20項(xiàng)生化測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量數(shù)據(jù)均以±s表示，溶血模型的數(shù)據(jù)與未溶血的結(jié)果之偏倚（bias，B）根據(jù)公式B=（Cx-Cn）/Cn求得，Cx表示欲求偏倚的檢測(cè)結(jié)果，Cn表示未溶血的結(jié)果。需要說(shuō)明的是偏倚指檢測(cè)值與靶值的差異，本文參考文獻(xiàn)[7]認(rèn)為如果溶血模型的數(shù)據(jù)與未溶血的結(jié)果之偏倚不大于中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所附的“臨床生物化學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)項(xiàng)目分析質(zhì)量指標(biāo)”的規(guī)定，則認(rèn)為相應(yīng)濃度的溶血對(duì)臨床診斷無(wú)顯著影響。所有計(jì)算用Excel表完成。

2 結(jié) 果

不同溶血程度各生化指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表2，不同溶血程度各生化指標(biāo)的結(jié)果與不溶血結(jié)果的偏倚見(jiàn)表3。結(jié)果表明0.14 g/L以上血紅蛋白影響Na＋、Cl-、LDH 的檢測(cè)結(jié)果，0.56 g/L 以上血紅蛋白影響CK的檢測(cè)結(jié)果，1.1 g/L以上血紅蛋白影響K+、AST、TP、Cr的檢測(cè)結(jié)果，2.2 g/L以上血紅蛋白影響P3-、UA的檢測(cè)結(jié)果，4.3 g/L以上血紅蛋白影響Glu、AMY的檢測(cè)結(jié)果，7.4 g/L以上血紅蛋白影響Ca2+、TBIL的檢測(cè)結(jié)果，ALB在13.4 g/L血紅蛋白時(shí)受影響，而 Mg2+、ALT、GGT、ALP、BUN 在 13.4 g/L血紅蛋白時(shí)仍不受影響。

表2 不同溶血程度各生化指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果（±s）

表2 不同溶血程度各生化指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果（±s）

分析物溶血程度（血紅蛋白）0 g/L 0.14 g/L 0.28 g/L 0.56 g/L 1.1 g/L 2.2 g/L 4.3 g/L 7.4 g/L 13.4 g/L K+（mmol/L）4.27±0.044.21±0.014.25±0.024.31±0.014.41±0.014.65±0.005.09±0.015.94±0.037.66±0.02 Na+（mmol/L）144.8±1.1141.8±0.2142.1±0.7141.8±0.3141.1±0.3140.9±0.1140.2±0.3138.6±0.5136.8±0.4 Cl-（mmol/L）105.9±1.1102.9±0.2103.1±0.7102.5±0.3101.8±0.3101.9±0.2101.7±0.4101.0±0.4100.4±0.3 Ca2+（mmol/L）2.42±0.012.40±0.012.41±0.012.39±0.022.41±0.062.39±0.012.38±0.012.36±0.012.31±0.03 Mg2+（mmol/L）0.75±0.010.75±0.010.73±0.010.74±0.010.74±0.010.74±0.020.74±0.010.75±0.010.79±0.00 P3-（mmol/L）0.88±0.010.87±0.020.89±0.010.89±0.020.89±0.010.92±0.010.95±0.010.98±0.031.06±0.02 ALT（U/L） 40±1 41±1 40±0 40±1 39±1 39±0 39±1 38±1 39±1 AST（U/L） 61±0 62±0 63±1 64±1 67±1 73±1 84±1 104±1 140±0 TP（g/L） 76.1±0.9 73.4±0.9 75.4±1.4 77.3±0.5 78.8±0.8 79.2±0.3 83.1±0.7 88.7±0.7 101.0±0.6 ALB（g/L） 45.8±0.4 45.7±0.5 45.6±0.8 45.5±0.4 45.2±0.4 46.4±0.5 45.4±0.7 46.9±0.2 47.6±0.3 TBIL（μmol/L） 6.8±0.3 6.9±0.1 6.8±0.3 6.6±0.2 6.7±0.3 6.6±0.1 6.6±0.2 5.19±0.2 5.03±0.3 Glu（mmol/L） 5.45±0.01 5.44±0.01 5.41±0.05 5.34±0.04 5.49±0.04 5.34±0.05 5.28±0.03 5.19±0.02 5.03±0.10 GGT（U/L） 139±0 140±1 139±1 139±1 140±2 138±1 140±1 138±2 136±3 ALP（U/L） 78±1 78±1 78±1 77±1 78±1 75±1 74±2 72±2 71±2 LDH（U/L） 210±2 227±1 243±1 286±5 334±6 429±3 619±2 972±2 1591±14 CK（U/L） 88±1 90±1 90±1 93±1 101±2 111±1 132±1 174±1 260±3 AMY（U/L） 74±1 74±1 73±1 72±1 73±1 70±1 67±1 63±1 58±1 BUN（mmol/L） 5.21±0.03 5.28±0.08 5.31±0.04 5.17±0.03 5.31±0.07 5.17±0.05 5.37±0.18 5.21±0.09 5.36±0.05 Cr（μmol/L）91±189±189±188±185±285±181±374±159±1 UA（μmol/L） 432±2 430±3 427±3 422±4 417±3 407±5 391±2 362±3 312±2

3 討 論

1976年Laessig等[8]研究表明，1%紅細(xì)胞破壞所致溶血標(biāo)本 LDH、AST、CK、K+的結(jié)果毫無(wú)價(jià)值。Fe3+、ALT、T3的結(jié)果與不溶血標(biāo)本結(jié)果有顯著差異，而 P3-、TP、Na+、Cl-、Ca2+、Glu、Urea、UA、CH、ALB、TBil、TG、Cr、ACP、Mg2+不受影響。1986 年 Yücel等[9]研究表明，LDH、ACP、K+受溶血影響顯示正偏離，而AST、ALT、P3-、GLU、Bil、TP、ALB 的結(jié)果溶血與不溶血無(wú)顯著差異。2006年Lippi等[10]的研究表明，0.6 g/L血紅蛋白影響 AST、LDH、K+、Na+的檢測(cè)，而 TBil、Ca2+、Cl-、UA在20.6 g/L血紅蛋白時(shí)仍不受影響。我們的結(jié)果表明0.14 g/L以上血紅蛋白影響Na＋、Cl-、LDH的檢測(cè)結(jié)果，0.56 g/L以上血紅蛋白影響CK的檢測(cè)結(jié)果，1.1 g/L以上血紅蛋白影響K+、AST、TP、Cr的檢測(cè)結(jié)果，2.2 g/L以上血紅蛋白影響P3-、UA的檢測(cè)結(jié)果，4.3 g/L以上血紅蛋白影響Glu、AMY的檢測(cè)結(jié)果，7.4 g/L以上血紅蛋白影響Ca2+、TBIL的檢測(cè)結(jié)果，ALB在13.4 g/L血紅蛋白時(shí)受影響，而Mg2+、ALT、GGT、ALP、BUN 在 13.4 g/L 血紅蛋白時(shí)仍不受影響。

表3 不同溶血程度各生化指標(biāo)的結(jié)果與不溶血結(jié)果的偏倚

偏倚主要影響臨床診斷，相當(dāng)于造成參考區(qū)間平移，從而出現(xiàn)錯(cuò)誤診斷。以AMY為例，本文使用的檢測(cè)系統(tǒng)參考區(qū)間為28～130 U/L，7.4 g/L溶血時(shí)本實(shí)驗(yàn)室偏倚度為-0.15，此時(shí)參考區(qū)間為24～111 U/L，亦即如果臨床溶血標(biāo)本所測(cè)血紅蛋白達(dá)7.4 g/L，結(jié)果超過(guò)111 U/L即可判為高于參考區(qū)間。各實(shí)驗(yàn)室可以建立各自的溶血偏倚表，遇到緊急情況（如急性胰腺炎）可以報(bào)告臨床檢測(cè)值及校正參考區(qū)間以供參考并通知采血復(fù)查。本文數(shù)據(jù)是體外溶血試驗(yàn)結(jié)果，不適合體內(nèi)溶血患者的病情判斷，比如K+的檢測(cè)，顯然體內(nèi)溶血體外溶血結(jié)果解釋不可等同。

隨著對(duì)溶血機(jī)制的深入理解，檢測(cè)試劑質(zhì)量的不斷提高，檢驗(yàn)儀器功能的改進(jìn)，科學(xué)工作者會(huì)想辦法降低溶血對(duì)檢測(cè)的影響，但避免溶血的發(fā)生顯然仍是最有效的。采血醫(yī)師應(yīng)充分掌握可導(dǎo)致溶血發(fā)生的環(huán)節(jié)并盡量避免[11-16]，比如：控制止血帶扎綁時(shí)間，避免消毒液污染血液標(biāo)本，選擇適宜的穿刺針，順利穿刺，避免劇烈振搖試管，運(yùn)輸及保存標(biāo)本溫度不可過(guò)高過(guò)低，離心速度不可過(guò)快，時(shí)間不可過(guò)長(zhǎng)等。

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