賀紅艷，孫菁，韓輝，田萬管*，黃先勇，孟慶義*

(解放軍總醫(yī)院：1健康管理研究院二病區(qū)，2急診科，北京 100853)

1 病例摘要

患者，男性，66歲，干部。因“體檢發(fā)現(xiàn)胃占位性病變2個月”就診于解放軍總醫(yī)院健康管理研究院?；颊?個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體黏膜下隆起病變，位于小彎側(cè)，大小約2.5 cm×2.5 cm，隨后行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)檢查示胃體中部小彎側(cè)病變，呈低回聲，位于黏膜下層，考慮胃體占位性病變，性質(zhì)待定，未予以治療?；颊邿o惡心、嘔吐、反酸、燒心及腹痛等癥狀。既往體健，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史。飲酒史15年，每天飲白酒約250 ml，無吸煙史。

入院查體體溫：36.0℃，脈搏：72次/min，血壓124/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一般狀況良好，神志清楚，查體合作。心肺無異常。腹平軟，肝脾肋緣下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4 次/min。

診療經(jīng)過完善血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖、胸片檢查，結(jié)果均未見明顯異常。腹部CT平掃+增強(qiáng)未見異常。入院2 d后在鎮(zhèn)靜麻醉下行胃鏡檢查示：胃體黏膜光滑，小彎側(cè)有一大小約1.0 cm×1.2 cm半球形黏膜下隆起病變，遂行黏膜下腫瘤切除術(shù)，圈套后電凝電切，氬氣凝固創(chuàng)面，胃竇黏膜光滑，紅白相間，以紅為主，分泌物少(圖1)。病理結(jié)果：胃(體小彎)肌層內(nèi)見異位胰腺(heterotopic pancreas，HP)組織。給予禁食、積極抑酸、胃黏膜保護(hù)劑及補(bǔ)充電解質(zhì)、其他對癥治療，治療3 d，患者無不適后痊愈出院。目前隨訪中，病情平穩(wěn)。

2 臨床病理討論

賀紅艷主治醫(yī)師本例患者為老年男性，查體發(fā)現(xiàn)胃體黏膜下隆起病變，位于小彎側(cè)，大小約2.5 cm×2.5 cm，EUS檢查示胃體中部小彎側(cè)病變， 性質(zhì)待定， 為求進(jìn)一步診治就診于解放軍總醫(yī)院健康研究院。就診后給予胃鏡檢查示胃體HP，內(nèi)鏡下切除。病理結(jié)果胃體小彎肌層內(nèi)見HP組織。術(shù)后給予積極的內(nèi)科治療，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖1 胃異位胰腺內(nèi)鏡檢查和治療

A: esophagogastroduodenoscopy shows a submucosal mass in the distal gastric body along the lesser curvature (arrow); B: under endoscopic ultrasono-graphy, the mass arises from the submucosa(the third layer), and the lamina propria(the fourth layer) is intact; C: successful endoscopic resection and electrocoagulation of the lesion after ringing, and coagulating wound with argon

孫菁主治醫(yī)師HP是一種發(fā)育異常疾病，是指與正常胰腺完全分離的孤立的胰腺組織，與正常胰腺組織間沒有組織、神經(jīng)和血管相連[1,2]。1729年，Jean-Schultz首次報道了本病，Klobb證實了它的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。HP又稱為迷走胰腺、異常胰腺和副胰腺等[3，4]。大多數(shù)HP患者都無癥狀，通常在尸檢或手術(shù)過程中偶然被發(fā)現(xiàn)。尸檢結(jié)果中HP的發(fā)生率為0.6%～13.7%[5,6]，在上腹部手術(shù)中的發(fā)生率為0.2%，胃切除術(shù)中的發(fā)生率為0.9%[7,8]。

韓輝副主任醫(yī)師同意前面兩位臨床醫(yī)師的分析。關(guān)于HP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，HP可能是從胚胎的胰芽衍生而來。目前主要有兩種假說：錯位理論和化生理論。錯位理論者認(rèn)為HP來源于前腸轉(zhuǎn)位等運動而使胰腺原基逐漸分離，在鄰近的胃、腸壁或腸系膜等處形成。而化生理論者則認(rèn)為HP是來源于內(nèi)胚層的胰腺化生，在胚胎發(fā)育過程中，內(nèi)胚層會遷徙到黏膜下層[9]。

HP 可發(fā)生于任何年齡段，但50～69歲最常見，男性發(fā)病率高于女性[6,10]。最常見的部位是胃(25%～38%)、十二指腸(17%～21%)、以及近端空腸(15%～21%)[11]，也可見于回腸、Meckel 憩室、腸系膜、食管、膽道、脾臟等，極少數(shù)可見于肺、縱隔、腎上腺、闌尾、腹壁、大網(wǎng)膜、輸卵管和精索等[12]。胃腸道HP最常位于黏膜下層(54%)，而黏膜下層和固有肌層均累及(23%)較少，僅發(fā)生于固有肌層為8%，漿膜下11%，全層4%[3]。

田萬管副主任醫(yī)師HP分為4型：含胰腺導(dǎo)管、腺泡和胰島為Ⅰ型；僅含胰腺導(dǎo)管和腺泡為Ⅱ型；僅含胰腺導(dǎo)管為Ⅲ型；僅有胰島為Ⅳ型[1,12]。Ⅰ型具有胰腺腺泡、導(dǎo)管和胰島以及獨立血供和導(dǎo)管系統(tǒng)，并且有正常的外分泌和內(nèi)分泌功能[1]。因此，雖然一般情況下無癥狀，但是患者易患正常胰腺的各種疾病，包括急性或慢性胰腺炎、囊腫和惡變[7,13,14]。HP由于其大小、位置和組織學(xué)類型不同，臨床表現(xiàn)也不同。本病例無任何臨床癥狀，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃體部黏膜下隆起病變。

胃HP多位于胃竇的后壁和前壁，占85%～95%，多分布于大彎側(cè)[15]。大多數(shù)HP患者都無癥狀，偶然情況下被發(fā)現(xiàn)[3]。但有時也會出現(xiàn)一些非特異性癥狀，這些癥狀與位置、大小、黏膜受累情況及發(fā)生的胰腺疾病有關(guān)。據(jù)報道直徑為1.5～2.0 cm會出現(xiàn)臨床癥狀[16]。常見癥狀是腹痛，與消化酶分泌引起的組織損傷、炎癥或化學(xué)刺激有關(guān)。較少見的癥狀包括惡心、嘔吐、出血、梗阻性黃疸、潰瘍、腸梗阻和腫瘤性病變[6,17]。

黃先勇主任醫(yī)師前面各位醫(yī)師對本病進(jìn)行了剖析，使我們對本病有了更進(jìn)一步認(rèn)識。HP的鑒別診斷主要包括胃腸道間質(zhì)腫瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)、胃腸道自主神經(jīng)腫瘤、胃良性腫瘤、淋巴瘤或胃癌，通過影像學(xué)檢查或內(nèi)鏡檢查難以區(qū)分[12,18]。增強(qiáng)CT掃描有助于診斷，可為外科手術(shù)提供依據(jù)[18]，如病灶主要位于胃竇部、表面黏膜明顯強(qiáng)化、長短徑比值>1.4以及向腔內(nèi)生長。HP強(qiáng)化的方式和程度反映病變的組織類型。以腺泡組織為主的病變與其他類型相比，強(qiáng)化更均勻和更明顯[18]。表面黏膜明顯強(qiáng)化與HP引起的炎癥反復(fù)作用有關(guān)。胃鏡檢查HP表現(xiàn)為管腔內(nèi)黏膜下隆起性病變，常常診斷為GIST[19]。EUS檢查HP特征表現(xiàn)為病灶呈低回聲，廣基，不均質(zhì)，中央凹陷有臍，固定，略不規(guī)則，邊界不清[12]，而胃GIST主要表現(xiàn)為低回聲、均質(zhì)、邊界清楚。但有時也會出現(xiàn)潰瘍和不規(guī)則的邊緣。HP可累及黏膜下層(73%)、肌層(17%)、漿膜下層(10%)，或三者均累及[20]。絕大多數(shù)情況下，淺表活組織檢查沒有診斷價值[21]。據(jù)報道，EUS對HP的診斷有幫助；EUS引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢對確診HP尤其有效，文獻(xiàn)報道其敏感度為80%～100%[22,23]。盡管診斷方法取得了進(jìn)展，但是HP與黏膜下腫瘤如GIST的鑒別診斷對臨床醫(yī)師來說仍是難題。

孟慶義主任醫(yī)師胃HP的治療應(yīng)根據(jù)有無并發(fā)癥或大小和浸潤深度決定。無癥狀患者可長期觀察，不需進(jìn)一步干預(yù)[16,24]。但也有學(xué)者建議切除HP可預(yù)防急性胰腺炎和慢性胰腺炎及惡變的發(fā)生[15]。HP既往的治療多為外科手術(shù)，手術(shù)方式視病變位置、大小、程度而定，因為手術(shù)本身既有診斷價值，又可避免可能的并發(fā)癥，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，EUS能較準(zhǔn)確地判斷消化道黏膜下隆起的來源，大部分通過內(nèi)鏡下治療，如黏膜下切除術(shù)、黏膜下剝離術(shù)及內(nèi)鏡隧道技術(shù)。

綜上所述，胃HP需與其他黏膜下病變?nèi)鏕IST相鑒別，術(shù)前給予確定性診斷極重要，這樣可避免外科干預(yù)。由于HP不常見，在鑒別胃黏膜外腫塊時應(yīng)考慮。