王欣，柳思華，洪新宇，楊煜清，施舉紅

(1北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科，北京 100730；2中國醫(yī)學科學院，北京協(xié)和醫(yī)學院臨床醫(yī)學系，北京 100005；3清華大學計算機系，北京 100084)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)。其中，致死性PTE是住院患者猝死的主要原因之一，綜合醫(yī)院內(nèi)科患者總死亡人數(shù)的10%與PTE相關(guān)[1-4]，有研究發(fā)現(xiàn)對VTE進行合理預防可明顯降低死亡率[5-7]。隨著人口老齡化進展，高齡已成為VTE發(fā)生的危險因素之一[8]。除此之外，還有長期臥床、惡性腫瘤、急性心血管事件、心臟和(或)呼吸衰竭等均為常見的VTE危險因素[8-12]，這些因素都會導致內(nèi)科住院老年患者VTE的發(fā)病率升高。VTE的發(fā)生受種族、生活方式及疾病譜的影響，而目前中國人群關(guān)于VTE的數(shù)據(jù)十分有限。因此，本研究通過收集北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的流行病學數(shù)據(jù)，分析內(nèi)科老年患者VTE臨床特征，尋找本院老年患者發(fā)生VTE的高危因素，為VTE的合理預防提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月17日至2016年9月9日在北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院的患者3115例。其中男性 1732例，女性1391例，男女比例為1.24∶1，年齡(52.8±16.2)歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(23.45±4.24)kg/m2，住院時長(13.91±10.99)d。納入標準：(1)年滿18周歲；(2)住院時間≥72 h；(3)因內(nèi)科疾病住院治療。排除標準：(1)單純因診斷性檢查或血液透析而入院；(2)因病情需要轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)治療；(3)入院疾病需要抗凝治療，如低分子肝素治療急性心肌梗死等，但不包括住院期間發(fā)生癥狀性VTE給予的抗凝治療；(4)因VTE而入院接受治療。多次入院患者選擇第1次符合納入排除標準的病歷資料。按照世界衛(wèi)生組織標準將老年定義為年齡≥65歲[13]。根據(jù)年齡將患者分為老年組771例和非老年組2344例。本研究獲得北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(B164)。

1.2 方法

收集患者一般資料、住院科室情況、患者可能發(fā)生VTE的危險因素?；颊叱鲈汉筮M行3個月門診隨訪，獲取患者癥狀性VTE發(fā)生及預防情況。納入科室包括老年醫(yī)學科、心內(nèi)科、ICU、呼吸內(nèi)科、普通內(nèi)科、腎內(nèi)科、風濕免疫科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、感染科、神經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)分泌科13個科室。VTE的危險因素包括Padua風險評估模型[12]中的危險因素，即“活動性惡性腫瘤，有局部或遠處轉(zhuǎn)移和(或)6個月內(nèi)接受過化療和放療”、“既往VTE”、“制動，身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d”、“血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，Leiden V因子及凝血酶原基因G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征”、“近期(≤1個月)創(chuàng)傷或外科手術(shù)”、“年齡≥70歲”、“心臟和(或)呼吸衰竭”、“急性心肌梗死和(或)缺血性腦卒中”、“急性感染和(或)風濕性疾病”、“肥胖”、“正在進行激素治療”共11項，以及使用雌孕激素、侵入性操作、輸血及機械通氣4項文獻報道的VTE危險因素[8,14,15]。Padua模型中患者VTE風險分層按照美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians, ACCP)推薦，將患者具備的風險因素所對應(yīng)的分值相加，評分總和≥4為高危患者，<4為低?；颊遊12,16]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者VTE發(fā)病情況

老年組有3.11%(24/771)發(fā)生癥狀性VTE，其中23例發(fā)生于住院期間(5例PTE，14例DVT，4例PTE合并DVT)，1例PTE發(fā)生于隨訪期；非老年組患者有2.30%(54/2344)發(fā)生癥狀性VTE，其中45例發(fā)生于住院期間(10例PTE，28例DVT，7例 PTE合并DVT)，9例DVT發(fā)生于隨訪期間。2組患者VTE發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.249)。

2.2 VTE發(fā)病年齡分布

依據(jù)年齡將患者分為<20、20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79、80～89、90～95以上9個年齡段，各年齡段患者VTE發(fā)病率分別為0.00%(0/55)、2.98%(9/302)、2.82%(10/354)、1.70%(8/470)、2.10%(15/713)、2.60%(20/770)、3.77%(13/345)、3.09%(3/97)、0.00%(0/9)?！?0歲的患者VTE發(fā)病率隨年齡增加呈增長趨勢；70～79歲年齡段VTE發(fā)病率最高(3.77%，13/345)；但各年齡段間VTE發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 各科室老年患者比例及老年VTE發(fā)生情況

在納入研究的13個科室中，老年醫(yī)學科、心內(nèi)科、ICU的老年患者比例較高，分別為81.44%(79/97)、39.94%(135/338)及35.00%(7/20)，腎內(nèi)科、普通內(nèi)科、風濕免疫科的老年患者比例較低，分別為12.66%(30/237)、11.19%(15/134)及7.58%(15/198)。ICU、風濕免疫科、腫瘤內(nèi)科的老年VTE發(fā)病率最高，分別為42.86%(3/7)、6.67%(1/15)及5.61%(6/107)，其中ICU老年患者VTE發(fā)病率顯著高于其他各科室(P<0.05)。

2.4 2組患者發(fā)生VTE相關(guān)因素比較

與非老年組比較，老年組高血壓、基于Padua模型的高風險、活動性惡性腫瘤/化療、糖尿病、冠心病、心臟和(或)呼吸衰竭、急性心肌梗死和(或)缺血性卒中比例明顯增加，而使用糖皮質(zhì)激素治療、炎癥性腸病及血栓形成傾向比例顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01；表1)。

2.5 影響內(nèi)科老年患者發(fā)生VTE的logistic回歸分析

單因素logistic回歸分析顯示，活動性惡性腫瘤/化療、既往VTE、活動減少、急性感染/風濕性疾病、使用雌孕激素及機械通氣為內(nèi)科老年患者發(fā)生VTE的危險因素(P<0.05)；多因素logistic回歸分析顯示，既往VTE史和使用雌、孕激素是內(nèi)科老年患者發(fā)生VTE的獨立危險因素(P<0.001；表2)。

2.6 2組患者VTE預防情況

與非老年組比較，老年組患者使用阿司匹林[32.04%(247/771)vs17.96%(421/2344)]及接受VTE預防[33.98%(262/771)vs19.84%(465/2344)]的比例均顯著增加(P<0.001)。78例VTE患者中，48.72%(38/78)在發(fā)病前未接受抗凝藥物或機械預防。在老年組24例VTE患者中，有54.17%(13/24)在發(fā)病前未經(jīng)抗凝藥物或機械預防，45.83%(11/24)在發(fā)病前未接受任何預防，50.00%(12/24)接受阿司匹林預防后仍發(fā)生癥狀性VTE。

表1 2組患者發(fā)生VTE的相關(guān)因素比較

VTE: venous thromboembolism; BMI: body mass index

表2 內(nèi)科老年患者發(fā)生VTE事件的logistic回歸分析

VTE: venous thromboembolism

2.7 2組患者預后情況

住院期間，老年組患者總體死亡率為1.17%(9/771)，其中VTE患者死亡率為8.33%(2/24)。非老年組總體死亡率為0.51%(12/2344)，VTE患者死亡率為0.00%(0/54)，2組患者VTE死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

多項研究表明，VTE的發(fā)病率隨年齡的增長而升高[17-19]。一項在855例患者中展開的研究顯示，50～59歲、60～69歲及70～80歲患者VTE發(fā)病率分別為0.16%、0.46%及0.62%[20]。本研究老年患者中，各年齡段VTE發(fā)病率均高于既往研究。其中，70～79歲，80～89歲患者的VTE風險最高，其VTE發(fā)病率約為40～49歲人群的2倍，與既往的文獻相似[19]。

本研究中，老年患者VTE發(fā)病率較高，考慮有以下3方面原因。首先，老年患者區(qū)別于非老年患者，具有特定的疾病譜。內(nèi)科老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病，且基礎(chǔ)狀態(tài)弱于非老年，這就增加了老年患者發(fā)生急性心腦血管事件、呼吸或循環(huán)衰竭的風險。而多項研究表明，心臟和(或)呼吸衰竭及急性心腦血管事件均為VTE的高危因素，這可能導致老年患者VTE的高發(fā)。本研究中，老年患者在高血壓、冠心病、糖尿病、心臟/呼吸衰竭、急性心肌梗死/缺血性腦卒中等方面占比均顯著高于非老年患者，因此其VTE風險可能相對較高。

老年患者常合并其他VTE風險因素，如腫瘤、化療、高齡等[21,22]。腫瘤細胞可表達多種促凝物質(zhì)及炎癥因子，通過激活凝血系統(tǒng)、抑制纖溶系統(tǒng)而使機體處于高凝血狀態(tài)[23]。由于腫瘤性疾病在老年患者中發(fā)病率高，且常因腫瘤期較晚或不能耐受手術(shù)而接受化療，故老年患者VTE的風險較高。本研究中，老年VTE患者多發(fā)于腫瘤內(nèi)科，考慮與腫瘤內(nèi)科患者多具有腫瘤、化療的危險因素相關(guān)。另外，“高齡”本身亦是重要的VTE風險因素。衰老可致凝血系統(tǒng)改變，使具有抗凝血作用的物質(zhì)如蛋白C、蛋白S的減少速度快于促凝血物質(zhì)，最終導致血栓形成[9,24]。本研究中發(fā)現(xiàn)，ICU有著較高的老年患者比例，同時亦是老年患者VTE發(fā)病率最高的科室，這樣的科室分布特點支持了“高齡”與VTE事件的相關(guān)性。

合理預防可降低VTE發(fā)病率，尤其對于老年患者[4,5,7]。一項在患有急性內(nèi)科疾病的老年住院患者中展開的多中心研究顯示，依據(jù)Padua風險評估模型進行風險分層，老年高?；颊咧薪邮軝C械預防的比例為4.3%，接受抗凝藥物預防的比例為25.5%[25]。本研究中Padua評分中高危的老年患者的機械預防比例(5.66%，21/371)與文獻報道相近，但使用抗凝藥物進行VTE預防的比例(8.36%，31/371)明顯低于文獻報道。而盡管Padua模型下老年組高危患者比例顯著高于非老年組(P<0.001)，2組抗凝藥物預防及機械預防卻均無顯著差異，提示臨床并未特別關(guān)注老年高?；颊遃TE的預防。

本研究結(jié)果顯示，活動性惡性腫瘤/化療、既往VTE、活動減少、急性感染/風濕性疾病、使用雌孕激素及機械通氣為內(nèi)科老年患者發(fā)生VTE的危險因素，而既往VTE史和使用雌、孕激素是內(nèi)科老年患者發(fā)生VTE的獨立危險因素。已有研究表明，具有既往VTE這一危險因素的患者其VTE風險為普通患者的8倍，而使用雌、孕激素的患者VTE風險則為未接受雌孕激素患者的2～4倍[8]。 既往VTE患者往往合并其他VTE風險因素，而雌孕激素可提高凝血因子水平并降低凝血酶水平，同時還可降低血管張力，導致靜脈血流速度緩慢，從而促進血栓形成。

本研究中，老年組患者中有較高比例(32.04%)使用阿司匹林進行心腦血管疾病的二級預防及治療，但從結(jié)果來看，仍有半數(shù)VTE患者(50.00%，12/24)在使用阿司匹林預防后仍舊發(fā)生了VTE事件，因此阿司匹林對于VTE的預防效果尚需進一步驗證。

綜上，北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科住院患者VTE發(fā)病率較高，在老年患者中發(fā)病率隨年齡呈增長趨勢。老年患者基礎(chǔ)疾病較多，常合并腫瘤、化療、心臟/呼吸衰竭、急性心腦血管事件等多項風險因素，且VTE預防率較低，臨床仍需加大對VTE的防范措施。