王威，烏蘭，聶皓，廖鵬志，李方達(dá)，劉端，趙瑜，張望德，卞策，黨永康*，鄭月宏*

(1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730；2赤峰市醫(yī)院血管外科， 赤峰 024000；3重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科，重慶 400016；4首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100043；5解放軍火箭軍總醫(yī)院心臟大血管科， 北京 100088)

下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency, CVI)是因下肢靜脈結(jié)構(gòu)和功能異常而導(dǎo)致下肢靜脈高壓，從而出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，其發(fā)病率高，癥狀多樣，包括下肢腫脹、靜脈曲張、皮膚改變和潰瘍等[1]。下肢靜脈壁及瓣膜原發(fā)異常和靜脈血栓形成等病變可引起下肢靜脈高壓，進(jìn)而增加毛細(xì)血管后血管跨壁壓，導(dǎo)致皮膚毛細(xì)血管損傷、液體滲出、水腫和組織營養(yǎng)不良，使局部組織發(fā)生炎癥、感染、血栓和組織壞死，最后形成潰瘍[2]。

CVI的治療藥物通常以微循環(huán)為靶點(diǎn)，目的是減輕癥狀，改善生活質(zhì)量[3,4]。邁之靈(Aescuven forte)片是由歐洲馬栗樹種子提取物制成，主要活性成分是七葉皂苷。既往七葉皂苷對(duì)CVI作用的國外研究表明，相比安慰劑，七葉皂苷可明顯緩解患者下肢的主觀癥狀并減輕下肢水腫[3]，但研究均未涉及微循環(huán)指標(biāo)。為此我們擬聯(lián)合北京、上海等6家三甲醫(yī)院血管外科中心，根據(jù)統(tǒng)一的研究方案進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，旨在研究邁之靈改善CVI患者微循環(huán)的可能作用機(jī)制。本研究是上述多中心研究的預(yù)實(shí)驗(yàn)，目前共完成40例，初步探索了邁之靈治療CVI的微循環(huán)相關(guān)機(jī)制，并篩選藥物療效的相關(guān)微循環(huán)指標(biāo)以定量評(píng)估CVI患者的病情進(jìn)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2016年3月至2017年8月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院和赤峰市醫(yī)院血管外科門診就診的CVI患者40例，根據(jù)治療方式分為邁之靈組23例和對(duì)照組17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為CVI(多普勒超聲檢查提示股總靜脈瓣膜返流；股靜脈瓣膜關(guān)閉時(shí)間>0.5 s；穿靜脈直徑>2.5 mm)；(2)年齡18～75歲；(3)簽署知情同意書；(4)踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)>0.85。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過去6周接受過利尿劑、雙氫麥角胺或靜脈活性藥物治療；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)存在影響潰瘍愈合的因素(使用激素、糖尿病)；(4)邁之靈或彈力襪過敏；(5)心源性或腎源性水腫；(6)嚴(yán)重靜脈曲張需接受手術(shù)治療；(7)曾接受靜脈曲張手術(shù)；(8)惡性潰瘍。

1.2 方法

邁之靈片鋁塑包裝，20片/盒，150 mg/片，由德國禮達(dá)大藥廠提供。彈力襪為浙江紹興好士德醫(yī)用品公司生產(chǎn)的治療型二級(jí)中等靜脈曲張彈力襪。對(duì)照組僅采用彈力襪，邁之靈組除采用彈力襪外,并服用邁之靈片，300 mg，2次/d，共治療4周，4周后隨訪。

患者檢查前安靜休息 5 min，檢查室安靜，避免空氣對(duì)流，室溫恒定 25℃，整個(gè)檢查過程中保持情緒穩(wěn)定、 四肢放松并靜止不動(dòng)?；颊咂脚P位，雙下肢與心臟同一水平位。測量經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)及阻斷后反應(yīng)性充血(post-occlusion reactive hyperaemia，PORH)。檢測血壓部位位于雙下肢小腿中部前外側(cè)，避開靜脈、 體毛及皮膚破損處。分次阻斷雙下肢，置下肢專用血壓計(jì)，袖帶下緣距腘窩上緣 2 cm，阻斷3 min后迅速排空袖帶內(nèi)氣體。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 微循環(huán)指標(biāo)評(píng)估 微循環(huán)檢測儀器型號(hào)為PeriFlux5000，是由瑞典Perimed AB公司制造的激光多普勒及TcPO2監(jiān)測系統(tǒng)，該系統(tǒng)可監(jiān)測健康或患病組織的微循環(huán)活性，PSW ExM軟件為該系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集及分析系統(tǒng)。流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)研究(Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Studies,VEINES)/生活質(zhì)量(quality of life,QOL)/癥狀(symptom,Sym)問卷用于評(píng)估CVI患者生活質(zhì)量及臨床癥狀，其中VEINES-QOL評(píng)估患者生活質(zhì)量，VEINES-Sym 評(píng)估臨床癥狀，評(píng)分越高提示治療及恢復(fù)效果越佳[5,6]。主要療效指標(biāo)包括VEINES-Sym、VEINES-QOL、TcPO2和皮膚溫度；次要療效指標(biāo)包括溫控血流及PORH相關(guān)微循環(huán)指標(biāo)[7,8]。PORH相關(guān)微循環(huán)指標(biāo)包括靜息血流(resting flow,RF)、生物零點(diǎn)(biological zero,BZ)、峰值血流(peak flow,PF)、潛伏時(shí)間(time of lurk,TL)、恢復(fù)時(shí)間(time of recovery,TR )、充血前半衰期(half decrease time between maximum and resting flow before hyperemia,TH1)、達(dá)峰時(shí)間(time of maximum,TM )、充血后半衰期(half decrease time between maximum and resting flow after hyperemia,TH2)、阻塞面積(areas of occlusion,AO )、充血面積(areas of hyperemia,AH)。

1.3.2 安全性指標(biāo) CEAP(clinical, etiological, anatomical, pathophysiological classification)分類法是目前用于規(guī)范CVI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究應(yīng)用2004年修訂后的分級(jí)方法[9]。主要終點(diǎn)：CEAP評(píng)分減少或增加≥2分；肢體潰瘍愈合、直徑擴(kuò)大>1 cm或潰瘍復(fù)發(fā)。次要終點(diǎn)：各種原因?qū)е碌乃劳?、主要不良心血管事件、治療?dǎo)致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。

1.3.3 不良反應(yīng) 主要觀察治療后胃腸道的反應(yīng)、過敏反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)以及下肢局部不良反應(yīng)[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者療程完成情況

入選病例40例,36例完成主要療效指標(biāo)觀察，邁之靈組22例，對(duì)照組14例,失訪4例(邁之靈組1例，對(duì)照組3例)。16例完成次要療效指標(biāo)觀察，邁之靈組12例，對(duì)照組4例。研究過程中，治療組及對(duì)照組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。

2.2 2組患者基線資料比較

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量、血壓、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.3 2組患者主要療效指標(biāo)比較

邁之靈組VEINES-QOL、VEINES-Sym、TcPO2、皮膚溫度治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組VEINES-QOL評(píng)分、VEINES-Sym評(píng)分及TcPO2治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體見表2。

2.4 2組患者次要療效指標(biāo)比較

邁之靈組溫控血流治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組溫控血流治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),邁之靈組治療后溫控血流高于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。2組患者其他微循環(huán)指標(biāo)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 2組患者治療前后指標(biāo)差比較

邁之靈組和對(duì)照組患者溫控血流和皮膚溫度治療前后差值的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表4)。

表1 2組患者基線資料比較

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure. 1 mmHg=0.133 kPa

表2 2組患者主要療效指標(biāo)比較

VEINES/QOL: Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Studies/quality of life; VEINES/Sym: Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Studies/symptom; TcPO2: transcutaneous oxygen pressure. Compared with before treatment,*P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa

表3 2組患者次要療效指標(biāo)比較

BZ: biological zero; pu: per unit; PF: peak flow; RF: resting flow; TL: time of lurk; TH1: half decrease time between maximum and resting flow before hyperemia; TM: time of maximum; TH2: half decrease time between maximum and resting flow after hyperemia; TR: time of recovery; AH: areas of hyperemia; AO: areas of occlusion. Compared with before treatment,*P<0.05; compared with control group,#P<0.05.arefer to flow in perfusion units

表4 2組患者治療前后療效指標(biāo)差比較

VEINES/QOL: Venous Insufficiency Epidemiological and Economic Studies/quality of life; VEINES/Sym: Venous Insufficiency Epidemiolo-gical and Economic Studies/symptom; TcPO2: transcutaneous oxygen pressure. Compared with control group,*P<0.05. 1 mmHg=0.133 kPa

3 討 論

CVI病理機(jī)制形成的中心因素源于靜脈高壓，在多種機(jī)制的作用下，造成靜脈回流功能障礙，使下肢淺靜脈、毛細(xì)血管及皮膚發(fā)生病理改變[1,2]。下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全、交通靜脈瓣膜功能紊亂及肌肉泵功能異?？墒共∽兊撵o脈瓣再次發(fā)生損害[11]。CVI靜脈壁結(jié)構(gòu)的改變可能早于瓣膜功能不全，有研究發(fā)現(xiàn)靜脈曲張繼發(fā)于靜脈壁細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)破壞，造成靜脈骨架結(jié)構(gòu)改變[12]。CVI與炎癥反應(yīng)亦有密切關(guān)系，下肢靜脈反流可使調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞活性的關(guān)鍵因素剪應(yīng)力減小，從而進(jìn)一步激發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞及白細(xì)胞的活性，增強(qiáng)黏附分子表達(dá)及炎癥細(xì)胞浸潤至靜脈壁及瓣葉，形成局部促炎狀態(tài)[13]。

CVI患者下肢淺表組織不僅毛細(xì)血管的分布密度顯著降低，毛細(xì)血管的形態(tài)結(jié)構(gòu)亦顯著異常，顯微鏡下可觀察到CVI患者微循環(huán)毛細(xì)血管存在顯著擴(kuò)張、迂曲，而且毛細(xì)血管之間間隔亦顯著增大[14,15]。激光多普勒血流量及TcPO2等微循環(huán)檢測儀器的成熟為研究CVI循環(huán)狀態(tài)提供了可能[16,17]。CVI的病理生理學(xué)過程提示潛在的藥物治療方法不僅能夠緩解CVI相關(guān)臨床癥狀，也可減慢疾病進(jìn)展[3]。七葉皂苷是歐洲馬栗樹種子提取物中的主要有效成分，對(duì)治療CVI有顯著療效[18,19]。體外和體內(nèi)試驗(yàn)都明確了七葉皂苷可抗水腫、抗炎和提高靜脈張力，這主要與其能夠促進(jìn)離子進(jìn)入通道、提高靜脈張力有關(guān)[20,21]。

既往研究并無涉及藥物對(duì)CVI微循環(huán)相關(guān)指標(biāo)的作用，目前藥物改善微循環(huán)的作用機(jī)制尚未完全明確，這也是CVI藥物研究的不足之處。通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，邁之靈治療后與治療前相比，可顯著改善患者的生活質(zhì)量及臨床癥狀，微循環(huán)指標(biāo)TcPO2、皮膚溫度和溫控血流均顯著改善。2組治療前后療效指標(biāo)差值比較也表明，邁之靈對(duì)皮膚溫度及溫控血流有更顯著的改善效果。該預(yù)實(shí)驗(yàn)提示邁之靈療效可能與其對(duì)下肢微循環(huán)的改善作用有關(guān)，微循環(huán)指標(biāo)中TcPO2、皮膚溫度、溫控血流可能在一定程度上反映CVI患者下肢微循環(huán)的變化，CVI的發(fā)病機(jī)制可能與下肢微循環(huán)改變有密切關(guān)聯(lián)。隨著后續(xù)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)行，有望進(jìn)一步驗(yàn)證邁之靈對(duì)CVI患者下肢微循環(huán)的改善作用，從而篩選出與微循環(huán)變化相關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，進(jìn)一步探索微循環(huán)改變?cè)贑VI發(fā)病機(jī)制中的作用。該預(yù)實(shí)驗(yàn)的主要不足是樣本量較小，隨著實(shí)驗(yàn)的繼續(xù)進(jìn)行，該局限可得到一定解決。

實(shí)驗(yàn)所用藥物為臨床使用多年的成熟藥物，在國外藥物研究實(shí)驗(yàn)中的不良反應(yīng)發(fā)生率不超過0.6%，與安慰劑組不良反應(yīng)發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要的不良反應(yīng)為胃腸道不適[20]。預(yù)期實(shí)驗(yàn)可獲得CVI微循環(huán)改善情況的數(shù)據(jù)，并初步總結(jié)出中國CVI患者的微循環(huán)數(shù)據(jù)庫，為下一步CVI的診療指南制定及病理生理研究提供理論依據(jù)。