王健紅，梁蓉

(空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院血液內(nèi)科，西安 710032)

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma,DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma,NHL)中最常見的類型，約占成人NHL的30%～50%[1,2]，具有高度侵襲性。DLBCL異質(zhì)性強(qiáng)，其臨床表現(xiàn)、年齡、組織學(xué)特征、免疫分型、遺傳學(xué)特點及其生物學(xué)行為差異較大，治療的反應(yīng)及預(yù)后亦存在較大差異。老年人是NHL的主要累及對象，其中>80歲的DLBCL患者在NHL中的比例>50%[3]，加上老年人合并癥較多，疾病分期常較晚，治療難度較大。有文獻(xiàn)報道，CD5陽性的DLBCL患者占所有DLBCL患者的5%～10%，但化療效果不佳[4-6]，且CD5陽性可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及有關(guān)[7-11]。另外，B細(xì)胞淋巴瘤/白血病蛋白-2(B cell lymphoma/leukemia protein-2,Bcl-2)陽性的DLBCL占所有DLBCL患者的74%，但目前CD5及Bcl-2的表達(dá)與老年DLBCL患者預(yù)后的關(guān)系仍不明確。本研究通過收集空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院血液內(nèi)科35例患者的病理及臨床資料，分析影響DLBCL患者預(yù)后的因素，為存在該疾病的老年患者個體化治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集我院2007年1月至2013年12月初診DLBCL且年齡>60歲的患者35例。所有患者均經(jīng)組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測到CD5、Bcl-2表達(dá)并確診為DLBCL，且在我科接受治療，患者臨床資料保留完整。確診后患者均在我院接受至少4～6個療程的化療，化療方案包括CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)以及RCHOP (利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)，部分患者行病變部位局部放療。排除既往有惰性淋巴瘤及其他原發(fā)惡性腫瘤病史、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 對35例患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間以患者接受治療開始至2年后結(jié)束。收集和記錄患者的臨床資料、免疫學(xué)分型、臨床分期、患者中樞累及與否、CD5和Bcl-2表達(dá)情況。免疫學(xué)分型根據(jù)Hans等[12]標(biāo)準(zhǔn)分為生發(fā)中心B細(xì)胞樣(germinal center B-cell-like,GCB)和非生發(fā)中心B細(xì)胞樣(non-germinal center B-cell-like,non-GCB)。分別根據(jù)CD5、Bcl-2是否為陽性表達(dá)(以腫瘤細(xì)胞染色陽性>30%示為陽性表達(dá))、中樞神經(jīng)累及與否以及臨床分期進(jìn)行分組并比較各組患者間生存情況。

1.2.2 具體方法 (1)免疫組織化學(xué)：患者淋巴結(jié)病理組織標(biāo)本經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋制片，蘇木素-伊紅染色。應(yīng)用EnVision 2步法進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色，單克隆抗體包括CD5、Bcl-2等。(2)計算生存時間：患者總生存期(overall survival,OS)為從診斷到死亡或末次隨訪的時間。無進(jìn)展生存期(progression free survival,PFS)為從診斷到發(fā)生事件(如死亡、首次疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)或更換二線治療方案)或末次隨訪的時間。(3)臨床分期：根據(jù)Ann Arbor 分期標(biāo)準(zhǔn)確定患者的臨床分期[13]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用Fisher精確檢驗法。應(yīng)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，應(yīng)用log-rank法檢驗曲線間差異。多因素分析采用Cox回歸法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理特征

本研究共成功隨訪32例患者，3 例失訪，失訪率8.6%。32例患者年齡60～90歲，其中男性23例，女性9例。DLBCL發(fā)病部位分布：頸部淋巴結(jié)11例、腹股溝淋巴結(jié)7例、睪丸5例、鼻咽部3例、扁桃體2例、胃腸道2例、盆腔1例、腎臟1例。免疫學(xué)分型：GCB 24例，non-GCB 8例。CD5及Bcl-2表達(dá)：CD5陽性表達(dá)者占21.9%(7/32)，Bcl-2陽性表達(dá)占46.9%(15/32)，CD5及Bcl-2共陽性占15.6%(5/32)，細(xì)胞增殖指數(shù)Ki-67均較高，其中59.4%(19/32)的患者Ki-67>70%。臨床分期：所有患者Ann Arbor分期均為Ⅲ～Ⅳ期，病變均累及橫膈兩側(cè)淋巴結(jié)，其中Ⅲ期患者10例，病變侵犯脾臟或局部淋巴結(jié)外器官；臨床Ⅳ期患者22例，合并1個或多個遠(yuǎn)處結(jié)外器官受侵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)累及情況：21.9%(7/32)患者出現(xiàn)中樞累及。

2.2 預(yù)后分析

2.2.1 總體生存情況 32例患者中，10例發(fā)生因腫瘤及與治療相關(guān)的死亡，12例有疾病進(jìn)展，3例復(fù)發(fā)，2例更換二線治療方案，其余5例患者均為完全緩解。全部DLBCL患者的隨訪時間為8～24個月，中位OS為24個月，中位PFS為18個月。1年生存率為96.9%(31/32)，2年生存率為71.9%(23/32)。

2.2.2 影響老年DLBCL患者生存的單因素分析 Kaplan-Meier分析顯示，與CD5-患者比較，CD5+患者OS和PFS較低，與Bcl-2-患者比較，Bcl-2+患者的OS和PFS亦較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05；圖1)；臨床Ⅲ期及Ⅳ期患者PFS(P=0.055)及OS(P=0.076)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；另外，與無中樞累及患者相比，中樞累及者OS和PFS均較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P=0.004)。

2.2.3 CD5、Bcl-2與中樞累及的關(guān)系 32例患者中，CD5+患者中樞累及率為57.1%(4/7), CD5-患者中樞累及率為12.0%(3/25),兩者中樞累及率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.026)。另外，Bcl-2+患者中樞累及率為40.0%(6/15)，Bcl-2-患者中樞累及率為5.9%(1/17)，兩者中樞累及率差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.033)。

2.2.4 多因素Cox回歸分析 將32例患者的臨床分期、CD5+、Bcl-2+、中樞累及等變量納入多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示CD5+為影響老年DLBCL患者OS的獨立預(yù)后因子(P=0.012；表1)。

3 討 論

老年人是DLBCL主要累及人群，具有臨床分期晚、合并癥多、預(yù)后差等特點。20世紀(jì)70年代，CHOP方案被普遍認(rèn)為是治療NHL的主要方案，可使40%～50%的老年患者得到完全緩解[14,15]。1997年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準(zhǔn)利妥昔單抗應(yīng)用于臨床，其聯(lián)合CHOP方案可使老年DLBCL患者完全緩解率>70%[16,17]，治療總反應(yīng)率達(dá)90%，同時PFS有所改善，化療相關(guān)副作用亦未增加。但由于老年患者各臟器儲備功能較差，合并癥較多，很難耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療。本研究根據(jù)患者年齡大小、疾病分期、臨床癥狀以及器官儲備功能等采取個體化的化療方案，且為降低心臟毒性，個別患者應(yīng)用脂質(zhì)體多柔比星替代阿霉素。國外學(xué)者利用基因表達(dá)譜對DLBCL進(jìn)行的Hans分型、Choi分型和Tally分型等可在一定程度上反應(yīng)DLBCL的預(yù)后差別[18]，但其可靠性一直受到質(zhì)疑。故探討DLBCL尤其是老年DLBCL患者的預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，為老年DLBCL患者提供個體化綜合治療顯得十分必要。

圖1 影響老年DLBCL患者生存的單因素分析

Factor OSHR95%CIP valuePFSHR95%CIP valueCD5+11.2051.717-73.1120.0124.3100.892-20.8220.069Bcl-2+0.2120.019-2.3530.2071.0100.264-4.1540.989CNS involvement1.5810.169-14.7820.6880.5830.170-1.9960.390Clinical staging1.3460.290-6.2560.7052.1840.452-10.5390.331

DLBCL: diffuse large B cell lymphoma; OS: overall survival; PFS: progression free survival; Bcl-2: B cell lymphoma/leukemia protein-2; CNS: central nervous system

CD5基因位于染色體11q12.2區(qū)域，其轉(zhuǎn)錄的CD5蛋白是表達(dá)于T細(xì)胞和一部分正常na?ve B細(xì)胞上的跨膜糖蛋白。研究表明，CD5是B細(xì)胞受體信號通路的負(fù)調(diào)控因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)鈣離子動員，通過活化B細(xì)胞的磷脂酰肌醇-3-激酶及細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2的信號通路來調(diào)節(jié)細(xì)胞生物學(xué)行為。CD5可刺激B細(xì)胞中白細(xì)胞介素-10分泌而促進(jìn)其存活，而CD5+B細(xì)胞可以分泌自身抗體，與自身免疫疾病和淋巴惡性腫瘤如慢性淋巴細(xì)胞白血病、套細(xì)胞淋巴瘤和CD5+DLBCL的發(fā)生有關(guān)。文獻(xiàn)報道，CD5+DLBCL占DLBCL的5%～10%[4]，本組老年DLBCL病例CD5陽性率為21.9%，明顯高于上述文獻(xiàn)報道，這可能與患者年齡和樣本量有限有關(guān)。Xu-Monette等[19]總結(jié)了西方國家879例DLBCL患者CD5表達(dá)情況并探討其與患者預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受標(biāo)準(zhǔn)R-CHOP治療的CD5+DLBCL患者OS比CD5-患者更短，多因素Cox回歸表明，CD5陽性表達(dá)是影響DLBCL患者生存的不良預(yù)后因素。國內(nèi)學(xué)者柳喜洋等[5]和鄭彥等[8]的研究亦發(fā)現(xiàn)了CD5陽性的DLBCL患者CHOP方案療效低于CD5陰性患者。本文經(jīng)過Cox回歸確定CD5陽性表達(dá)是DCBCL患者不良預(yù)后的一個獨立影響因素，這與前述文獻(xiàn)報道結(jié)果相似。同時本文證實CD5+可能與中樞累及有關(guān)，但因本研究病例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行證實。此外，有報道稱以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的化療可以改善CD5+DLBCL患者的臨床結(jié)局，但是與CD5-DLBCL患者相比，這種改善效果較差[20]。同時Thakral等[21]最新研究發(fā)現(xiàn)，R-EPOCH化療方案似乎并沒有改善CD5+DLBCL患者固有的不良預(yù)后，CD5+仍然是影響這些患者生存的獨立危險因素。

Bcl-2在不同腫瘤中提示不同的預(yù)后，在淋巴瘤及前列腺癌中Bcl-2陽性表達(dá)提示預(yù)后較差[6,22]。國內(nèi)有研究表明，Bcl-2蛋白表達(dá)可作為與DLBCL免疫學(xué)亞型相關(guān)的預(yù)后標(biāo)志物，Bcl-2陽性的GCB型患者預(yù)后較差[23]。目前更多的研究開始關(guān)注Myc和Bcl-2雙陽性表達(dá)對DLBCL預(yù)后的影響。Myc和Bcl-2雙陽性DLBCL被稱為“雙打擊”淋巴瘤，是一種預(yù)后很差的DLBCL類型，且雙陽性與中樞復(fù)發(fā)有關(guān)，利妥昔單抗或干細(xì)胞移植均不能逆轉(zhuǎn)其預(yù)后，目前亦缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[24，25]。本研究結(jié)果顯示Bcl-2的陽性表達(dá)率為46.9%，雖然單因素生存分析中Bcl-2陽性表達(dá)與患者生存時間減少以及中樞累及有關(guān)，但多因素Cox分析并未檢測出Bcl-2對預(yù)后的獨立影響,與上述結(jié)論有差異。另外，與Ⅳ期患者比較，臨床Ⅲ期患者傾向有較短PFS(P=0.055)及OS(P=0.076)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果均可能與本研究樣本量小、研究人群年齡范圍選擇有關(guān)，因此有待進(jìn)一步探索。

綜上，CD5陽性表達(dá)是老年DLBCL患者生存的不良預(yù)后因素，可用于DLBCL的預(yù)后評估，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。DLBCL是高度異質(zhì)性的疾病，尤其針對老年且高齡患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同的病理、臨床預(yù)后指標(biāo)及各臟器功能情況采取個體化的治療，爭取最佳療效，提高生存質(zhì)量。