李 蘭,王婷玉,丁 麗,賈 莉,陳 平

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院：1.婦瘤科；2.骨科 400030)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)、堵塞，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾?。皇枪强菩g(shù)后及長(zhǎng)期臥床患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療，可導(dǎo)致下肢功能喪失或致殘，嚴(yán)重者致肺栓塞[1]，危及患者生命。ANDREASSEN等[2]報(bào)道，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行雙下肢靜脈造影，深靜脈血栓的發(fā)生率為16%，但臨床并沒(méi)有覺(jué)察到深靜脈血栓的發(fā)生，約80%的深靜脈血栓是“沉默”的，癥狀難于察覺(jué)，70%以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。呂厚山等[3]報(bào)道，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%(16/52)，預(yù)防組為11.8%(8/68)，在Caprini2010中，現(xiàn)患惡性腫瘤單因素為3分[4]，說(shuō)明深靜脈血栓形成是可以預(yù)防的且惡性腫瘤患者更易發(fā)生。自20世紀(jì)80年代以來(lái)，英美等國(guó)家先后頒布了靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治指南[5-6]。我國(guó)也先后頒布了針對(duì)不同患者的VTE指南[7-9]。但目前各國(guó)醫(yī)院對(duì)VTE預(yù)防指南的依從性不高[10-13]，多數(shù)醫(yī)院缺乏靜脈血栓預(yù)防管理體系[14]。在臨床上對(duì)深靜脈血栓預(yù)防的認(rèn)識(shí)水平、重視程度存在差異，沒(méi)有統(tǒng)一的預(yù)防深靜脈血栓的護(hù)理管理流程，致使在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、措施落實(shí)和質(zhì)量監(jiān)控方面落實(shí)不到位。針對(duì)以上問(wèn)題，筆者對(duì)原有流程進(jìn)行分析、優(yōu)化和再造，于2016年7月實(shí)施以來(lái)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年6月本院骨科收治的入院時(shí)靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(采用Caprini 2005評(píng)估表)3分及以上的164例骨與軟組織惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組各82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)明確診斷為骨與軟組織惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移；入院時(shí)預(yù)防血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分大于或等于3分；患者年齡大于或等于18歲且知情同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)預(yù)防血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分小于3分；入院時(shí)預(yù)防血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分大于或等分3分且既往有血栓病史、靜脈曲張、認(rèn)知障礙者；不愿意出院前復(fù)查雙下肢血管彩超者。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間因各種原因不能繼續(xù)配合完成干預(yù)工作者。其中，干預(yù)組2例分別于入院后第2天和第4天自動(dòng)出院失訪，干預(yù)組80例，對(duì)照組82例。兩組均給予基本預(yù)防措施，如：術(shù)后抬高患肢、鼓勵(lì)患者床上非制動(dòng)肢體主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床、多飲水、戒煙戒酒、手術(shù)操作輕巧、規(guī)范下肢止血帶應(yīng)用等。評(píng)分在3～4分時(shí)采用穿梯度壓力襪加間歇充氣壓力泵或低分子肝素預(yù)防，評(píng)分在5分及以上時(shí)采用穿梯度壓力襪加間歇充氣壓力泵加低分子肝素預(yù)防。

1.2研究方法

1.2.1評(píng)估分析原有流程，發(fā)現(xiàn)主要存在如下問(wèn)題：流程不完善，缺乏培訓(xùn)環(huán)節(jié)、無(wú)質(zhì)量監(jiān)控、記錄不完善；缺乏激勵(lì)機(jī)制，未進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；無(wú)專(zhuān)人進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，見(jiàn)圖1。

1.2.2科室成立深靜脈血栓防治管理小組 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及業(yè)務(wù)骨干組成深靜脈血栓防治管理小組小組成員采取外出針對(duì)性培訓(xùn)與自學(xué)相結(jié)合，然后對(duì)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行深靜脈血栓的相關(guān)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、指南解讀、分級(jí)預(yù)防、深靜脈血栓、肺栓塞的識(shí)別和處理等專(zhuān)題培訓(xùn)，將分級(jí)預(yù)防措施附于評(píng)估表后；擬定預(yù)防DVT護(hù)理質(zhì)量檢查表。

圖1 再造前血栓防治護(hù)理流程

1.2.3設(shè)計(jì)新流程 管理小組在分析原有流程基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有條件，應(yīng)用護(hù)理程序的思維和方法，構(gòu)建出新的DVT預(yù)防處理流程，見(jiàn)圖2。

圖2 再造后血栓防治護(hù)理流程

1.2.4實(shí)施新流程 新流程經(jīng)過(guò)科室質(zhì)控會(huì)充分討論后在科務(wù)會(huì)上向全體醫(yī)護(hù)人員講解實(shí)施流程。

1.2.5質(zhì)量管理 每周由管理小組成員進(jìn)行質(zhì)量檢查，匯總后在科室質(zhì)控會(huì)上討論，分析存在問(wèn)題、原因，提出改進(jìn)措施，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并將檢查結(jié)果與醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核掛鉤，每周一晨會(huì)上反饋、點(diǎn)評(píng)。

1.3觀察指標(biāo) 住院期間有DVT癥狀者及時(shí)進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查，無(wú)癥狀者出院前1 d對(duì)兩組患者用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行DVT診斷。由預(yù)防血栓管理小組護(hù)士在出院前1 d對(duì)患者進(jìn)行DVT預(yù)防工作滿(mǎn)意度調(diào)查(自行設(shè)計(jì)滿(mǎn)意度調(diào)查表)。以?xún)山M患者出院前1 d雙下肢血管彩超深靜脈血栓發(fā)生率、滿(mǎn)意度作為觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者在年齡、性別、疾病種類(lèi)、是否手術(shù)、臥床時(shí)間、血栓評(píng)估最高分等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血栓發(fā)生率、患者滿(mǎn)意度 82例對(duì)照組中發(fā)生下肢深靜脈血栓8例(9.76%)；干預(yù)組隨訪80例(失訪2例)，發(fā)生下肢深靜脈血栓1例(1.25%)，血栓發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.081，P=0.043)。干預(yù)組出院滿(mǎn)意度(98.59±1.12)%，明顯高于對(duì)照組[(96.81±1.16)%]，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.95,P=0.00)。

3 討 論

3.1再造后的血栓防治管理流程有效降低了DVT發(fā)生率 對(duì)照組對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分大于或等于3分患者雖然也進(jìn)行分級(jí)預(yù)防措施，但無(wú)專(zhuān)人進(jìn)行督導(dǎo)檢查和質(zhì)量監(jiān)控，導(dǎo)致部分預(yù)防措施落實(shí)欠到位，如床上主動(dòng)功能鍛煉量不足、患者不愿穿壓力梯度彈力襪，醫(yī)囑漏開(kāi)間歇充氣壓力泵等，缺乏動(dòng)態(tài)評(píng)估,觀察與記錄不完善，科室質(zhì)控員未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)防的質(zhì)量檢查，在護(hù)理督查過(guò)程中憑經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心，隨意性較大。對(duì)照組血栓風(fēng)險(xiǎn)小于3分者無(wú)專(zhuān)人監(jiān)管，動(dòng)態(tài)評(píng)估不及時(shí)，導(dǎo)致臥床時(shí)間大于或等于3 d、手術(shù)時(shí)間大于2 h、全身麻醉、石膏固定等風(fēng)險(xiǎn)因素增加后未及時(shí)采取物理及藥物預(yù)防措施。干預(yù)組專(zhuān)人按質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行督導(dǎo)檢查，職責(zé)明確，檢查有標(biāo)準(zhǔn)，明確了動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)機(jī)、臨床動(dòng)態(tài)觀察與記錄內(nèi)容，按照流程進(jìn)行護(hù)理，減少了環(huán)節(jié)脫節(jié)和隨機(jī)性[15]。質(zhì)控組成員定期進(jìn)行質(zhì)量分析，將存在問(wèn)題和改進(jìn)措施在每周一晨會(huì)上進(jìn)行通報(bào)并將檢查結(jié)果與護(hù)士績(jī)效考核掛鉤。從專(zhuān)業(yè)和管理的角度規(guī)范了護(hù)理流程，通過(guò)PDCA循環(huán)式管理，定期檢查評(píng)價(jià)和建立反饋機(jī)制，達(dá)到了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的目的。本研究結(jié)果顯示，深靜脈血栓發(fā)生率對(duì)照組為9.76%，干預(yù)組為1.25%，深靜脈血栓的發(fā)生率顯著減少。

3.2再造后的血栓防治管理流程提高了患者滿(mǎn)意度 再造后的流程對(duì)科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，護(hù)士將掌握的預(yù)防血栓知識(shí)在醫(yī)患溝通和健康教育時(shí)向患者進(jìn)行淺顯易懂的講解，讓患者和家屬對(duì)深靜脈血栓的物理預(yù)防措施、抗凝藥物使用、血管超聲檢查等方面能理解和配合。出院患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷中講解血管超聲檢查、講解壓力梯度彈力襪、間歇充氣壓力泵、抗凝藥的作用、注意事項(xiàng)條目得分干預(yù)組顯著高于對(duì)照組；患者理解相關(guān)知識(shí)后能更好地配合各項(xiàng)分級(jí)預(yù)防措施的落實(shí)、主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，使患者對(duì)調(diào)查問(wèn)卷中康復(fù)和健康指導(dǎo)、總體評(píng)價(jià)條目得分干預(yù)組均高于對(duì)照組；對(duì)患者未掌握的血栓相關(guān)知識(shí)和措施落實(shí)不好者，護(hù)士也會(huì)因督導(dǎo)檢查的壓力和績(jī)效考核進(jìn)行反復(fù)強(qiáng)調(diào)和認(rèn)真實(shí)施，在主動(dòng)巡視病房、觀察病情頻率等條目得分干預(yù)組也高于對(duì)照組；最滿(mǎn)意護(hù)士的提名人次對(duì)照組有6例次，干預(yù)組有38例次。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組與對(duì)照組患者滿(mǎn)意度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增強(qiáng)了患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同感，提高了患者的依從性和主動(dòng)參與配合意識(shí)，和諧了醫(yī)患關(guān)系。

3.3成立預(yù)防DVT管理小組、定期督導(dǎo)檢查、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是再造后流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 再造后的流程，科室成立了由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和業(yè)務(wù)骨干組成的管理小組，擬定預(yù)防DVT護(hù)理質(zhì)量檢查表，由管理小組成員每周按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查1次，重點(diǎn)是血栓風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估及時(shí)性和準(zhǔn)確性、措施落實(shí)是否到位、護(hù)士掌握血栓相關(guān)知識(shí)情況、血栓癥狀觀察及記錄、患者預(yù)防血栓知識(shí)和抗凝藥物知曉程度；對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行討論分析，提出改進(jìn)措施，將檢查結(jié)果納入績(jī)效考核并在每周醫(yī)護(hù)晨會(huì)上講評(píng)，使護(hù)理人員高度重視該項(xiàng)護(hù)理工作，避免了原有流程中無(wú)人監(jiān)管或監(jiān)管無(wú)力，護(hù)士憑經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心進(jìn)行該項(xiàng)工作的現(xiàn)象，使護(hù)士落實(shí)這項(xiàng)工作有流程、管理小組檢查有標(biāo)準(zhǔn)、分析問(wèn)題有數(shù)據(jù)、改進(jìn)工作有依據(jù)；有科主任、護(hù)士長(zhǎng)的參與，使該項(xiàng)工作在人、財(cái)、物方面得到及時(shí)落實(shí)的有力保障。

3.4再造后的流程有利于提升專(zhuān)科護(hù)理水平 目前國(guó)內(nèi)由于受學(xué)歷、培訓(xùn)、考試等條件的限制，專(zhuān)科護(hù)士尚未得到普及[16]。在2016年初對(duì)科內(nèi)護(hù)士分批進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，內(nèi)容包括深靜脈血栓形成概論、發(fā)病機(jī)制、流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)、分級(jí)預(yù)防措施、《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、診斷、治療與護(hù)理、相關(guān)設(shè)備使用等，并通過(guò)護(hù)理查房、個(gè)案討論、晨間抽問(wèn)等形式進(jìn)行操作示范、考核，掌握了預(yù)防DVT相關(guān)知識(shí)、觀察重點(diǎn)，熟悉了VTE預(yù)防措施、PTE應(yīng)急處理。本研究干預(yù)組與對(duì)照組共發(fā)生DVT9例，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)培訓(xùn)，增強(qiáng)了護(hù)士預(yù)防DVT風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，能早期識(shí)別和發(fā)現(xiàn)并給予積極處理，沒(méi)有1例有肺栓塞的表現(xiàn)，在一定程度上提升了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵和專(zhuān)科護(hù)理水平。

3.5流程再造是一個(gè)動(dòng)態(tài)、漸進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程 流程再造理論是由美國(guó)管理學(xué)家HAMMER于20世紀(jì)90年代提出，是指對(duì)企業(yè)流程進(jìn)行基本的再思考和再設(shè)計(jì),以期取得在成本、質(zhì)量、服務(wù)、速度等關(guān)鍵績(jī)效上重大的改進(jìn)。在臨床工作中，護(hù)理工作流程直接影響到患者的治療效果和對(duì)醫(yī)療過(guò)程的滿(mǎn)意度[16]。流程再造不僅是對(duì)原有流程的重新組合，更重要的是流程的更新、優(yōu)化，通過(guò)流程再造，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率[17]。本科室再造后的預(yù)防深靜脈血栓管理流程內(nèi)容較為完善，邏輯合理，有效降低了DVT發(fā)生率，有一定借鑒意義。通過(guò)管理小組的總結(jié)分析再造后的流程，認(rèn)為對(duì)護(hù)理人員全面培訓(xùn)、及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估、專(zhuān)人定期督導(dǎo)檢查、質(zhì)量納入績(jī)效考核是減少DVT發(fā)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，但該流程出院前進(jìn)行雙下肢血管彩超，對(duì)患者也增加了一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

流程再造是一個(gè)動(dòng)態(tài)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，在運(yùn)行過(guò)程中，護(hù)理管理者還要善于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不斷從人、財(cái)、物、信息、時(shí)間方面進(jìn)行流程再造。