韓 艷,臧 營,高傳玉△，楊朝寬

(1.河南省人民醫(yī)院心內(nèi)科，鄭州 450002；2.河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，鄭州 451191)

冠心病(CHD)是指由于冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄或者閉塞，進而引起的心臟病，而不穩(wěn)定性斑塊破裂可以導(dǎo)致冠心病患者預(yù)后不良，因此，早期對冠心病進行識別和干預(yù)就顯得尤為重要[1-3]。目前的檢查手段中，冠狀動脈內(nèi)超聲顯像可以對斑塊性質(zhì)進行判斷，但是這種檢查手段屬于有創(chuàng)性檢查，而且會增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，因此，尋找一種靈敏度高、花費低的檢測方法是勢在必行的。在冠心病的發(fā)生、發(fā)展過程中，炎癥免疫反應(yīng)發(fā)揮著重要的作用。單核細胞趨化蛋白-1 (MCP-1)被認為參與了動脈粥樣硬化(AS)的起始炎性反應(yīng),可以通過作用于單核細胞,使其形成泡沫細胞從而發(fā)揮作用。而在AS的進展中,MCP-1可以通過作用于巨噬細胞而發(fā)揮其作用[4-5]。腫瘤壞死因子α (TNF-α)則是一種炎癥細胞因子,在冠心病的炎性反應(yīng)中扮演著重要角色[6-8]。目前的研究認為，血MCP-1、TNF-α水平與冠心病的發(fā)生、進展有關(guān)，但關(guān)于這些指標能否成為冠心病的新生物學(xué)指標，尚不明確。因而，本研究旨在探究血清MCP-1、TNF-α與冠狀動脈斑塊易損性的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年8月至2016年8月河南省人民醫(yī)院收治的經(jīng)冠狀動脈造影(CAG)檢查確診的98例冠心病患者為研究對象，根據(jù)冠狀動脈內(nèi)超聲顯像(IVUS)的結(jié)果分為不穩(wěn)定性斑塊組(53例)和穩(wěn)定性斑塊組(45例)。選擇該院同期健康體檢者50例為對照組。對高血壓或者糖尿病患者給予降壓或降糖對癥治療，在患者被確診為冠心病后給予冠心病規(guī)范化二級預(yù)防。本研究已經(jīng)獲得河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2入選標準和排除標準 入選標準：(1)冠心病患者均經(jīng)CAG確診；(2)對照組入選者體檢結(jié)果均提示無明顯異常；(3)對本研究知情并簽署知情同意書，并能較好地配合本研究。排除標準：(1)肝、腎功能有異常者；(2)擴張型心肌病,肥厚型心肌病等其他類型心臟病的患者；(3)合并影響本研究中所涉及指標的器質(zhì)性病變患者；(4)存在乙醇和藥物濫用病史的患者；(5)合并精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。

1.3方法

1.3.1臨床資料收集 所有研究對象入組后，統(tǒng)計性別、年齡、身高、體質(zhì)量、既往高血壓病史、糖尿病病史及吸煙史,計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。同時記錄患者的肌酸肌酶同工酶 (CK-MB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)和尿酸(UA)水平(由河南省人民醫(yī)院檢驗科提供)。

1.3.2IVUS檢查 對確診為冠心病的患者立即進行IVUS檢查，由兩位臨床經(jīng)驗豐富且經(jīng)過診斷標準一致化培訓(xùn)的醫(yī)師獨立盲法給出診斷意見，意見不一致時交由上級醫(yī)師判斷，上級醫(yī)師職稱為副主任醫(yī)師以上，最終意見一致時選為研究對象，最終意見不一致時退出研究對象。

1.3.3血MCP-1、TNF-α水平的檢測 在所有研究對象入組后次日，抽取其空腹肘靜脈血約5 mL，抽取對照組體檢者體檢當(dāng)日空腹肘靜脈血約5 mL,經(jīng)抗凝處理后靜置30 min，3 000 r/min離心15 min后分離血漿，將所獲得的血漿放置在-70 ℃的冰箱中，應(yīng)用ELISA法測定血漿MCP-1、TNF-α水平。本研究中所用的配套試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，所有操作均按照說明書進行。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 3組患者在年齡、性別、BMI、既往病史、TG、TC、HDL-C、尿酸方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不穩(wěn)定性斑塊組血漿LDL-C、CK-MB水平較對照組及穩(wěn)定性斑塊組高，穩(wěn)定性斑塊組血漿LDL-C、CK-MB的水平較對照組高，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.23組患者MCP-1、TNF-α水平比較 3組患者間血清MCP-1、TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不穩(wěn)定性斑塊組血漿 MCP-1和TNF-α水平顯著高于穩(wěn)定性斑塊組(P<0.05),且不穩(wěn)定性斑塊組及穩(wěn)定性斑塊組TNF-α、MCP-1水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.3血漿MCP-1、TNF-α水平與其余各項觀察指標的相關(guān)性分析 3組性別、高血壓、糖尿病、吸煙、TG、HDL-C對血漿中 MCP-1水平的影響均不顯著(P>0.05)；年齡、尿酸、BMI、TC、LDL-C、TNF-α、CK-MB對血漿中 MCP-1水平的影響均顯著(P<0.05)，其中MCP-1水平與年齡、尿酸、BMI、TC、LDL-C、TNF-α、CK-MB呈正相關(guān)；年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、TG對血漿TNF-α水平的影響均不顯著(P>0.05)；尿酸、BMI、TC、HDL-C、LDL-C、CK-MB對血漿中TNF-α水平的影響均顯著(P<0.05)，血漿中TNF-α水平與尿酸、BMI、TC、LDL-C、CK-MB呈正相關(guān)，與HDL-C呈負相關(guān)，見表3。

表1 3組患者一般資料比較

續(xù)表1 3組患者一般資料比較

a:P<0.05，與不穩(wěn)定性斑塊組比較

2.4血漿MCP-1、TNF-α水平對不穩(wěn)定性斑塊的診斷價值 以IVUS檢查結(jié)果為標準,以血漿MCP-1、TNF-α的水平作為診斷指標，繪制ROC曲線(圖1～3)。結(jié)果顯示，MCP-1、TNF-α對不穩(wěn)定性斑塊均具有一定的診斷價值,曲線下面積分別為0.939、0.893(P<0.05),并且具有診斷準確性；MCP-1、TNF-α的最佳診斷界值分別為130.71 pg/mL、2.39 ng/mL,其靈敏度分別為0.833、0.893，特異度分別為0.833、0.818。二者聯(lián)合檢測時靈敏度(0.909)有所提高(P<0.05)，見表4。

表2 3組患者MCP-1、TNF-α水平比較

a:P<0.05,與對照組比較；b:P<0.05，與穩(wěn)定性斑塊組比較

表3 血漿MCP-1、TNF-α水平與其余各項觀察指標的相關(guān)系數(shù)

-:無數(shù)據(jù)

表4 MCP-1、TNF-α診斷冠心病不穩(wěn)定性斑塊的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 TNF-α對不穩(wěn)定性斑塊的ROC曲線圖

圖2 MCP-1對不穩(wěn)定性斑塊的ROC曲線圖

圖3 聯(lián)合檢測對不穩(wěn)定性斑塊的ROC曲線圖

3 討 論

多數(shù)冠心病患者平時并無明顯的癥狀和體征,甚至在一些急性心血管事件發(fā)生前依舊沒有明顯的癥狀,因而當(dāng)不穩(wěn)定性斑塊破裂時可以造成嚴重的后果，甚至導(dǎo)致患者的死亡。IVUS分析是明確斑塊性質(zhì)的“金標準”,但是其價格較為昂貴，而且屬于有創(chuàng)檢查，因臨床應(yīng)用的范圍有限。因此,尋找簡便易操作的檢測方法來判斷斑塊性質(zhì)在冠心病的診療過程中就顯得尤為重要。冠脈內(nèi)易損斑塊是指不穩(wěn)定的斑塊，容易發(fā)生破裂而引起冠心病急性發(fā)作，其破裂及血栓的形成可以引起冠狀動脈的完全或者不完全性閉塞，在此過程中，炎性反應(yīng)和代謝因素發(fā)揮著重要作用[9-12]。MCP-1既可以直接導(dǎo)致血管壁的受損，又可以通過誘導(dǎo)C反應(yīng)蛋白(CRP)的產(chǎn)生促進平滑肌細胞增生等反應(yīng)，從而參與AS的形成過程。TNF-α則可以引起炎癥及細胞的壞死，并且可以通過內(nèi)皮素-1的作用而引起血管壁的損傷，同樣具有促進AS的作用。因此，本研究希望通過對不同人群MCP-1和TNF-α水平的檢測來了解這兩項指標與冠狀動脈斑塊易損性的相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，3組患者間血清MCP-1、TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不穩(wěn)定性斑塊組及穩(wěn)定性斑塊組TNF-α、MCP-1水平均顯著高于對照組(P<0.05)；不穩(wěn)定性斑塊組血漿 MCP-1和TNF-α水平顯著高于穩(wěn)定性斑塊組(P<0.05)。這說明冠心病患者的血漿 MCP-1和TNF-α水平有所增高，且這兩項指標的水平與斑塊的穩(wěn)定性相關(guān)，MCP-1和TNF-α可以反映斑塊的穩(wěn)定性。這是因為MCP-1可以促使單核/巨噬細胞被激活,進而吞噬脂質(zhì)從而形成泡沫細胞,最終引起斑塊的不穩(wěn)定和破裂,引起急性心血管事件發(fā)生。同時MCP-1可以通過直接和間接作用，引起血小板的集聚和血管平滑肌細胞的不斷增殖來促進AS的發(fā)生、發(fā)展進程[13-14]。血清TNF-α可以通過作用于血管內(nèi)皮細胞而引起血管壁的損傷和血栓的形成，并引起心肌細胞受損，平滑肌細胞增殖，內(nèi)皮細胞活化，從而導(dǎo)致AS的產(chǎn)生及斑塊的不穩(wěn)定，參與冠心病的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，認為TNF-α可以通過細胞毒作用破壞血管壁的完整性，并且可以促進白細胞介素-6(IL-6)等炎性介質(zhì)的釋放，造成管壁狹窄，這與本文的觀點是一致的[15-18]。

本研究中,年齡、尿酸、BMI、TC、LDL-C、TNF-α、CK-MB對血漿中 MCP-1水平均有顯著影響(P<0.05)，這說明 MCP-1與年齡、尿酸、肥胖、高脂血癥和TNF-α等冠心病的傳統(tǒng)危險因素相關(guān)。 而MCP-1和TNF-α的正相關(guān)性需要注意,MCP-1對于單核/巨噬細胞、嗜堿性粒細胞、T淋巴細胞和自然殺傷細胞(NK細胞)等都有一定的趨化作用；而TNF-α同樣是炎性因子，這兩項指標在導(dǎo)致冠心病發(fā)生的炎性反應(yīng)體系中發(fā)揮著重要作用。而目前的研究也表明，白細胞移行至血管壁是炎性反應(yīng)的關(guān)鍵，相應(yīng)的趨化因子可以引起白細胞的遷移和淋巴細胞的聚集，從而促使AS的不斷進展和不穩(wěn)定性斑塊的形成。

以血漿MCP-1、TNF-α水平為診斷指標對冠心病不穩(wěn)定性斑塊進行診斷,ROC曲線分析結(jié)果提示，MCP-1、TNF-α均具有一定的診斷價值,可作為判斷冠心病斑塊穩(wěn)定性的指標。而二者聯(lián)合檢測時靈敏度有所提高 (P<0.05)。當(dāng)前已有研究表明，生化標記物的聯(lián)合檢測有助于冠心病的診斷。多項指標的聯(lián)合檢測可以提升診斷的靈敏度，增加對于冠心病不穩(wěn)定性斑塊的檢出率，從而有利于改善預(yù)后，因此對于一些急性心血管事件的預(yù)防具有一定的價值。

但是本研究尚有一定的局限性，包括本研究的研究對象僅限于來河南省人民醫(yī)院就診的患者，因此存在著地域和人文等多方面因素的差異。但是在本研究中選擇了熟練且固定的醫(yī)務(wù)人員，并且事先對參與本次研究的人員進行培訓(xùn)，從而盡量避免人為因素所造成的影響。

綜上所述，血清MCP-1、TNF-α在確定冠狀動脈粥樣硬化斑塊易損性方面具有一定的臨床意義,二者聯(lián)合檢測有可能成為診斷冠心病和判斷冠心病斑塊穩(wěn)定性的新的生物學(xué)指標。