蔣顯勇，陳曉利，梁莊嚴，張 艷，袁才佳，周志雄，夏 勇，舒 洋，李鄧君

（1. 湘南學院醫(yī)學影像與檢驗學院，湖南 郴州 423000；2. 湘南學院附屬醫(yī)院檢驗科，湖南 郴州 423000）

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種難治性的克隆性造血干細胞疾病，以無效造血為主要特征，通常合并一系或多系骨髓病態(tài)發(fā)育，其臨床起病隱匿，進展難以控制，疾病預后評價較為復雜。目前，臨床多采用骨髓涂片、骨髓活檢及基因檢測等方法對MDS進行診斷和預后評價，但檢測方法操作復雜，周期長，費用高[1]。血清標志物檢測具有方便、簡單、快速的優(yōu)點。近年來，有學者發(fā)現(xiàn)MDS患者血清鐵蛋白（serum ferritin，SF）、維生素B12（vitamin B12，Vit B12）和葉酸（folic acid，F(xiàn)A）等標志物水平異常升高[2-3]。因此，我們探討了SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測在MDS診斷和預后評估中的價值，尋找更為快速、簡便的診斷及預后評估方法。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2017年7月湘南學院附屬醫(yī)院就診的MDS患者55例，其中男31例、女24例，年齡25～85歲。所有患者均參照《血液病診斷及療效標準》[4]和世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）2008年的標準[5]進行診斷和分型，其中難治性貧血（refractory anemia，RA）型13例、難治性貧血伴有原始細胞增多（refractory anemia with excess blasts，RAEB）-Ⅰ型18例、RAEB-Ⅱ型24例。以同期湘南學院附屬醫(yī)院體檢健康者50名作為正常對照組，其中男25例、女25例，年齡20～72歲，排除妊娠、酗酒、煙癮、嚴重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能異常、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和接受器官移植者，近1個月內服用鐵劑、FA和Vit B12者也排除。

1.2 方法

1.2.1 SF、Vit B12和FA測定 采集所有對象空腹靜脈血5.0 mL，1 760×g離心8 min，分離血清。采用cobas e602全自動電化學發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測血清Vit B12和FA水平。采用AU2700全自動生化分析儀（美國Beckman-Coulter公司）及配套試劑檢測SF水平。

1.2.2 MDS預后危險程度分組 根據(jù)MDS國際預后積分系統(tǒng)（the International Prognostic Scoring System，IPSS）[6-7]將55例MDS患者分為相對低危組（25例，其中RA型13例、RAEB-Ⅰ型12例，IPSS評分＜1.5分）和相對高危組（30例，其中RAEB-Ⅰ型6例、RAEB-Ⅱ型24例，IPSS評分≥1.5分）。

1.2.3 隨訪 55例MDS患者中完整隨訪50例，隨訪至2017年7月30日，生存時間從MDS確診起至死亡或至2017年7月30日。病例資料來源于病例記錄或患者及家屬的電話聯(lián)系。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。呈正態(tài)分布的計量資料以±s表示，2個組之間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用q檢驗。IPSS積分及生存時間采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價3項指標在MDS危險程度評估中的價值。采用Kaplan-Meier生存曲線評價3項指標對MDS患者預后評估的價值，采用Log-Rank檢驗進行生存曲線的比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MDS組和正常對照組SF、Vit B12和FA水平的比較

MDS組3種亞型SF、Vit B12和FA水平均明顯高于正常對照組（P＜0.01），其中RAEB-Ⅱ型患者3項指標升高最為顯著。見表1。

2.2 SF、Vit B12和FA在MDS危險程度評估中的價值

相對高危組SF、Vit B12和FA水平明顯高于相對低危組（P＜0.01）。見表2。

繪制各項目單項檢測的ROC曲線，同時將按IPSS分組的組別設為因變量，將3項指標設為協(xié)變量，進行二元邏輯回歸，計算概率值，以該概率值繪制3項指標聯(lián)合檢測的ROC曲線。結果顯示，SF、Vit B12和FA單項檢測區(qū)分MDS相對高危和相對低危的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.749、0.791和0.811，3項指標聯(lián)合檢測的AUC為0.907。見表3、圖1。

表1 MDS組與正常對照組SF、Vit B12和FA水平的比較 （±s）

表1 MDS組與正常對照組SF、Vit B12和FA水平的比較 （±s）

注：與正常對照組比較，*P＜0.01；與RA型比較，#P＜0.01；與RAEB-Ⅱ型比較，△P＜0.01

組別 例數(shù) SF（ng/mL） Vit B12（pg/mL） FA（ng/mL）MDS組 55 494.86±210.66* 1 020.50±204.31* 12.22±5.38*RA型 13 286.21±104.67* 870.35±162.69* 14.71±4.54*RAEB-Ⅰ型 18 515.93±132.64*# 962.14±148.26*△ 15.02±5.20*△RAEB-Ⅱ型 24 592.08±225.07*# 1 145.60±190.29*# 20.23±4.53*#正常對照組 50 166.34±91.46 534.62±197.86 9.81±3.03 F值 60.891 67.608 37.662 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 IPSS積分與SF、Vit B12和FA水平之間的關系 （±s）

表2 IPSS積分與SF、Vit B12和FA水平之間的關系 （±s）

組別 例 IPSS積分 SF（ng/mL） Vit B12（pg/mL） FA（ng/mL）相對低危組 25 0.5（0.0~1.0） 394.38±168.72 910.52±168.45 14.14±4.11相對高危組 30 2.5（1.5~4.5） 578.59±207.66 1 112.15±187.43 19.79±5.00 t值 3.561 4.158 4.518 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 SF、Vit B12和FA對MDS患者預后評估的價值

ROC曲線分析顯示，SF、Vit B12和FA的最佳臨界值分別為425.77 ng/mL、940.77 pg/mL和18.28 ng/mL，以大于最佳臨界值的MDS歸為預后不良組，小于或等于最佳臨界值的MDS歸為預后良好組。以SF或FA分組時，預后良好組中位生存時間與預后不良組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；以Vit B12分組時，預后良好組中位生存時間明顯高于預后不良組（P＜0.01）；當以FA+Vit B12+SF（同時滿足SF＞425.77 ng/mL、Vit B12＞940.77 pg/mL和FA＞18.28 ng/mL）分組時，預后良好組中位生存時間明顯高于預后不良組（P＜0.01）。見圖2。

表3 FA、Vit B12和SF單項檢測和聯(lián)合檢測區(qū)分MDS相對高危和相對低危的價值

圖1 FA、Vit B12和SF單項檢測和聯(lián)合檢測的ROC曲線

3 討論

MDS發(fā)病機制復雜，病情難以控制。大部分MDS患者的骨髓涂片形態(tài)特征缺乏特異性，且臨床表現(xiàn)及其分類復雜多樣，單純依靠骨髓細胞形態(tài)學檢查診斷MDS十分困難[1]。雖然近年來MDS在病理學、遺傳學、生物學、細胞免疫學及臨床研究等方面均已取得了很大的進展，但無論是骨髓涂片、骨髓活檢，還是染色體核型顯帶分析以及流式細胞術等均未發(fā)現(xiàn)診斷MDS的金標準[8]。

表4 SF、Vit B12和FA對MDS預后評估的價值[月，M（P25～P75）]

圖2 以FA、Vit B12和SF單項和聯(lián)合分組時的Kaplan-Meier生存曲線

近年來，有研究結果顯示MDS患者的血清標志物，如SF、FA和Vit B12水平異常增高[2-3]。一般情況下，腫瘤患者的SF都有不同程度的升高[9]。李冰等[10]的研究結果顯示，MDS 患者SF水平明顯升高，高危型MDS患者的SF水平升高更為顯著，SF與MDS的不良預后有一定的相關性。周開慧等[11]的研究結果顯示，MDS患者SF水平顯著高于正常對照者（P＜0.05），可為MDS的臨床診斷提供實驗室依據(jù)。FA和Vit B12是人體合成DNA過程中重要的輔酶，是不可或缺的造血因子之一。有研究結果顯示，在MDS不同亞型中，RA、難治性伴環(huán)狀鐵粒幼細胞性貧血（refractory anemia with ring sideroblast，RAS）、RAEB、轉化中的難治性貧血伴原始細胞增多（refractory anemia with excess blasts in transformation，RAEBT）患者血清Vit B12水平由低到高依次遞增[12]。本研究結果顯示RA型、RAEB-Ⅰ型和RAEB-Ⅱ型MDS患者SF、Vit B12和FA水平均明顯高于正常對照組（P＜0.01），進一步明確了這3項指標在診斷MDS中的意義。

在MDS的預后評估中，本研究根據(jù)IPSS將MDS患者分為相對高危組和相對低危組，然后檢測各組SF、Vit B12和FA水平。結果顯示，相對高危組SF、Vit B12和FA水平明顯高于相對低危組（P＜0.01）。ROC曲線分析顯示，SF、Vit B12和FA單項檢測區(qū)分MDS相對高危和相對低危的AUC較小，分別為0.749、0.791和0.811，其價值有限；而3項指標聯(lián)合檢測的AUC較大（0.907），對MDS危險程度的評估具有更大的價值。SF、Vit B12和FA均為臨床常規(guī)檢測指標，聯(lián)合檢測簡單易行，回報臨床速度快，檢驗周轉時間短，有利于臨床對不同類型的MDS患者作出及時、準確的預后評價及治療決策。IPSS的預后危險程度分組相對復雜，并且是基于法美英（French-American-British，F(xiàn)AB）分型標準制定的，是否適用于MDS所有的WHO分型還不清楚。因此，本研究根據(jù)SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測結果劃分的高、低危組在MDS快速診斷和評估中可能具有更大的價值。本研究結果還顯示，當以FA+Vit B12+SF（同時滿足SF＞425.77 ng/mL、Vit B12＞940.77 pg/mL和FA＞18.28 ng/mL）分組時，預后良好組中位生存時間明顯高于預后不良組（P＜0.01）。由此可見，SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測對MDS的預后判斷也有較好的價值。

綜上所述，由于其他腫瘤患者血清SF、Vit B12和FA均有不同程度的異常表達，因此這3項指標難以區(qū)分不同的腫瘤，在MDS中只能起輔助診斷的作用，臨床上還需根據(jù)骨髓涂片、骨髓活檢及染色體核型顯帶分析等方法進行確診。目前，血清標志物的檢測特異性和敏感性尚不能完全滿足臨床診斷的要求，但是由于其具有方便、簡單、快速的優(yōu)點，因此適合作為輔助診斷和快速預后評估的指標。本研究結果顯示SF、Vit B12和FA聯(lián)合檢測對MDS有輔助診斷價值，對MDS的預后評估也有較好的價值。