楊靜，李華萍，段樹(shù)鋒，海靜，姜波，董學(xué)彩，陳彩霞

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 婦科婦瘤一科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

子宮良性腫瘤是當(dāng)代女性最常見(jiàn)的疾病之一，其中子宮肌瘤發(fā)病率最高，90.00%以上的子宮肌瘤生長(zhǎng)于子宮體部，僅少數(shù)（4.00%～8.00%）發(fā)生于子宮頸[1-5]。子宮良性腫瘤的發(fā)生與雌激素過(guò)多和長(zhǎng)期刺激（如與反復(fù)多次人流）等原因有關(guān)，其治療方式因個(gè)體差異包括藥物治療和手術(shù)治療[6-8]。對(duì)于子宮病變的患者需要采取全子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟與設(shè)備的升級(jí)，使得該婦科手術(shù)可以在腹腔鏡下幫助完成。傳統(tǒng)的全子宮切除手術(shù)會(huì)破壞子宮骶主韌帶、直腸陰道筋膜和恥骨宮頸筋膜，導(dǎo)致盆腔器官發(fā)生脫垂現(xiàn)象，而改良的陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊式腹腔鏡下全子宮切除術(shù)則可以通過(guò)將骶韌帶殘端和陰道殘端進(jìn)行縫合，起到代替宮頸環(huán)的支撐作用，從而防止發(fā)生陰道脫垂。因此，本研究通過(guò)對(duì)2014年1月-2015年6月來(lái)我院就診的子宮良性腫瘤患者行陰道殘端骶韌帶懸吊式腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，前瞻性的探究該手術(shù)對(duì)于子宮良性腫瘤患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月-2015年6月來(lái)我院就診的子宮良性腫瘤患者共98例，其中包括78例子宮肌瘤，20例子宮腺肌病。利用隨機(jī)數(shù)表將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組各49例。對(duì)照組年齡40～70歲，平均（48.5±6.4）歲；孕次2～6次，平均（4.4±1.3）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.3±0.6）次；盆底功能障礙問(wèn)卷（pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20）評(píng)分為 38～ 59分，平均（50.8±5.8）分。試驗(yàn)組年齡40～70歲，平均（50.4±4.4）歲；孕次1～7次，平均（5.8±1.6）次；產(chǎn)次1～4次，平均（2.1±0.7）次；PFDI-20評(píng)分為41～62分，平均（51.9±7.3）分。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審理批準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者經(jīng)超聲檢查等影像學(xué)檢查方式被確診為子宮腫瘤患者；所有患者均無(wú)嚴(yán)重的代謝疾??；患者知情同意并且愿意配合本次試驗(yàn)的進(jìn)行；患者簽署過(guò)知情同意書(shū)[9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 患者不符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，屬于惡性腫瘤患者；患者患有嚴(yán)重心腦血管疾病或嚴(yán)重的代謝疾病；患者存在嚴(yán)重精神障礙且不能配合量表的完成；患者對(duì)于本次試驗(yàn)不知情或不愿意配合本次試驗(yàn)的進(jìn)行。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 患者采取全麻，取膀胱截石位，放置專(zhuān)用舉宮器做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾、蓋單。選下腹部做1.0 cm的切口插入氣腹針充氣，形成氣腹后放置腹腔鏡入內(nèi)。對(duì)盆腔進(jìn)行常規(guī)探查，了解子宮大小、位置、與周?chē)K器關(guān)系以便進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。切斷圓韌帶、輸卵管峽部、卵巢固有韌帶，剪開(kāi)子宮膀胱反折腹膜及兩側(cè)闊韌帶前葉，向兩側(cè)分離至可見(jiàn)子宮峽部及子宮動(dòng)脈，用雙極電凝鉗緊貼子宮峽部電凝子宮血管，使血管閉合后，再剪斷子宮動(dòng)脈，之后依次電凝剪斷子宮骶骨韌帶及大部分子宮主韌帶，于陰道前穹窿切透一口取出子宮，可吸收線縫合陰道殘端，關(guān)閉腹膜。

1.3.2 試驗(yàn)組 全子宮切除步驟同上，縫合時(shí)將陰道殘端高位懸吊于宮骶韌帶上。具體步驟如下：①連續(xù)縫合陰道殘端，同時(shí)將直腸陰道筋膜和膀胱陰道筋膜縫合到陰道殘端上，形成盆底筋膜層結(jié)構(gòu)；②牽拉一側(cè)宮骶韌帶，打開(kāi)骶韌帶外側(cè)后腹膜，在骶韌帶附著處下3.0 cm處，以不可吸收線連續(xù)折疊縫合骶韌帶2或3針，至同側(cè)陰道斷端停止縫合拉緊并打結(jié)，以縮短宮骶韌帶達(dá)坐骨棘水平，縫合過(guò)程中注意判斷輸尿管走行避免損傷輸尿管，同法縫合對(duì)側(cè)骶韌帶使之縮短；③用不可吸收線將縫合陰道殘端、筋膜懸吊在骶韌帶上，使得與盆底筋膜層共同形成陰道環(huán)懸吊陰道殘端，關(guān)閉腹膜結(jié)束手術(shù)。具體操作步驟示意圖見(jiàn)附圖。

附圖 陰道殘端懸吊術(shù)效果示意圖Attached fig. Effect of vaginal stump suspension

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛緩解情況，其中術(shù)后疼痛緩解情況通過(guò)鎮(zhèn)痛藥使用情況來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。進(jìn)行2年的術(shù)后隨訪，觀察患者術(shù)后陰道長(zhǎng)度變化、性生活恢復(fù)和陰道脫垂情況，利用PFDI-20量表評(píng)價(jià)患者盆底器官脫垂情況，反應(yīng)患者臨床癥狀緩解程度以及生活質(zhì)量，評(píng)估治療效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（80.45±13.01）min，而試驗(yàn)組患者為（81.43±12.97）min，兩組患者手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組患者術(shù)中出血量（102.94±50.95）ml明顯高于試驗(yàn)組患者（71.61±31.92）ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

表1 兩組患者術(shù)中情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation situation between the two groups （±s）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血/ml對(duì)照組（n =49） 80.45±13.01 102.94±50.95試驗(yàn)組（n =49） 81.43±12.97 71.61±31.92 t值 0.75 13.26 P值 0.692 0.042

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

對(duì)照組患者共49例全部使用鎮(zhèn)痛藥，使用率為100.00%，而試驗(yàn)組共49例，使用了鎮(zhèn)痛藥的為45例，使用率為91.84%，明顯低于對(duì)照組，兩組之間的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析值為χ2=5.84，P=0.032，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者陰道縮短長(zhǎng)度及性生活恢復(fù)時(shí)間比較

對(duì)照組陰道縮短長(zhǎng)度為（2.11±0.97）cm，試驗(yàn)組為（1.05±0.74）cm，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組陰道縮短程度更小且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組性生活恢復(fù)時(shí)間為（71.33±10.32）d，試驗(yàn)組為（61.29±10.82）d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.4 治療前后兩組患者PFDI-20評(píng)分變化情況比較

治療前兩組數(shù)據(jù)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后對(duì)照組術(shù)后隨訪PFDI-20評(píng)分情況如下：術(shù)后6個(gè)月為（45.6±9.2）分，術(shù)后12個(gè)月為（42.5±7.4）分，術(shù)后24個(gè)月為（41.2±6.1）分，而試驗(yàn)組術(shù)后6、12和24個(gè)月PFDI-20評(píng)分分別為（41.3±8.4）、（36.8±4.9）和（32.8±6.7）分，試驗(yàn)組數(shù)據(jù)明顯低于對(duì)照組數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者陰道縮短長(zhǎng)度及性生活恢復(fù)時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of vaginal shortening length and sexual life recovery time between the two groups （±s）

表2 兩組患者陰道縮短長(zhǎng)度及性生活恢復(fù)時(shí)間比較 （±s）Table 2 Comparison of vaginal shortening length and sexual life recovery time between the two groups （±s）

陰道縮短長(zhǎng)度/cm 性生活恢復(fù)時(shí)間/d對(duì)照組（n =49） 2.11±0.97 71.33±10.32試驗(yàn)組（n =49） 1.05±0.74 61.29±10.82 t值 9.66 12.91 P值 0.025 0.018組別

表3 兩組患者治療前后PFDI-20評(píng)分情況比較 （分，±s）Table 3 Comparison of PFDI-20 scores between the two groups before and after treatment （score，±s）

表3 兩組患者治療前后PFDI-20評(píng)分情況比較 （分，±s）Table 3 Comparison of PFDI-20 scores between the two groups before and after treatment （score，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后24個(gè)月對(duì)照組（n =49） 50.8±5.8 45.6±9.2 42.5±7.4 41.2±6.1試驗(yàn)組（n =49） 51.9±7.3 41.3±8.4 36.8±4.9 32.8±6.7 t值 1.86 5.35 6.47 8.13 P值 0.093 0.038 0.028 0.009

3 討論

子宮良性腫瘤是當(dāng)代女性最常見(jiàn)的疾病之一，其中以子宮肌瘤發(fā)病率最高，90.00%以上的子宮肌瘤生長(zhǎng)于子宮體部，對(duì)于不存在生育要求的患者，較為常見(jiàn)的手術(shù)治療方法是進(jìn)行子宮切除。根據(jù)女性生殖道的自身特點(diǎn)和形態(tài)結(jié)構(gòu)，可以采取多種方式切除患者子宮。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)腹或經(jīng)陰道將子宮切除，破壞了盆底結(jié)構(gòu)，容易出現(xiàn)陰道脫垂，并且發(fā)生脫垂后的修復(fù)也很容易復(fù)發(fā)，需要采取更加科學(xué)的方式避免脫垂的發(fā)生。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)也開(kāi)始逐漸被臨床所應(yīng)用[10]。該手術(shù)是指經(jīng)過(guò)腹腔鏡將子宮周?chē)捻g帶、血管、陰道壁切斷，將子宮切除后自陰道取出，然后經(jīng)腹腔鏡下再次縫合陰道斷端，將陰道頂端懸吊在骶韌帶上防止陰道脫垂，該手術(shù)方法因具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)情況好和脫垂發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)被廣大患者所選擇[11-13]。因此，本研究通過(guò)選擇2014年1月-2015年6月來(lái)我院就診的子宮良性腫瘤患者行陰道殘端骶韌帶懸吊式腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，前瞻性的探究該手術(shù)方法對(duì)于子宮良性腫瘤患者的臨床應(yīng)用價(jià)值。

在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量的比較上，試驗(yàn)組患者手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。這一結(jié)果說(shuō)明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、加大手術(shù)難度，也不會(huì)增加患者風(fēng)險(xiǎn)。本研究中發(fā)現(xiàn)，此手術(shù)方法不會(huì)造成患者大量出血，有利于患者的預(yù)后。針對(duì)患者術(shù)后疼痛緩解情況發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者共49例全部使用鎮(zhèn)痛藥，而試驗(yàn)組49例中45例使用了鎮(zhèn)痛藥，使用率為91.84%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。以上結(jié)果證明了與常規(guī)手術(shù)方法相比，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊雖然增加了手術(shù)步驟，可是不會(huì)對(duì)患者造成嚴(yán)重的術(shù)后疼痛感，減輕了患者對(duì)于手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，提高了患者的生存質(zhì)量。分析原因認(rèn)為采用陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊減輕患者疼痛，是因?yàn)槭中g(shù)將陰道殘端懸吊在主韌帶和圓韌帶上，提高了盆腔底部的穩(wěn)定性，減少了手術(shù)對(duì)于盆底結(jié)構(gòu)的損傷和破壞，從而降低患者的疼痛感。另一方面，陰道殘端懸吊于主韌帶和圓韌帶上，降低了盆腔的牽拉感，保證了子宮的軸位，在一定程度上也可緩解疼痛。并且該手術(shù)方法減少了腹部創(chuàng)傷，從而降低了術(shù)中出血量，并且采用腹腔鏡技術(shù)可以清楚地觀察到手術(shù)部位情況，讓視野更加清晰，幫助術(shù)者更好地了解患者的盆腔情況，避免因視野障礙而擴(kuò)大創(chuàng)口，減少了感染的風(fēng)險(xiǎn)，加快了患者傷口愈合的速度。由于試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)于對(duì)照組無(wú)顯著差異，不會(huì)因?yàn)檫^(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間而需要加大麻醉藥物的使用含量，所以可以有效避免患者術(shù)后恢復(fù)緩慢的情況。在患者陰道長(zhǎng)度改變情況中，對(duì)照組陰道縮短長(zhǎng)度為（2.11±0.97）cm，試驗(yàn)組為（1.05±0.74）cm，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組陰道縮短程度更小且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組性生活恢復(fù)時(shí)間為（71.33±10.32）d，試驗(yàn)組為（61.29±10.82）d，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本結(jié)果也證明了進(jìn)行陰道殘端懸吊降低了手術(shù)對(duì)于患者造成的創(chuàng)傷，減少了陰道縮短長(zhǎng)度，有利于患者正常性生活的恢復(fù)，保證了患者的生活質(zhì)量。

為了評(píng)價(jià)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊的臨床療效，對(duì)患者進(jìn)行為2年的術(shù)后隨訪，通過(guò)PFDI-20來(lái)評(píng)價(jià)患者陰道脫垂情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：治療前兩組數(shù)據(jù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后對(duì)照組術(shù)后隨訪PFDI-20評(píng)分情況為，術(shù)后6個(gè)月為（45.6±9.2）分，術(shù)后12個(gè)月為（42.5±7.4）分，術(shù)后24個(gè)月為（41.2±6.1）分，而試驗(yàn)組術(shù)后6、12和24個(gè)月PFDI-20評(píng)分分別為（41.3±8.4）、（36.8±4.9）和（32.8±6.7）分，試驗(yàn)組數(shù)據(jù)明顯低于對(duì)照組數(shù)據(jù)（P＜0.05），這一結(jié)果證明陰道殘端懸吊可以有效預(yù)防術(shù)后陰道脫垂，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)CHIANTERA等[14]的研究發(fā)現(xiàn)也證明了在進(jìn)行全子宮切除術(shù)時(shí)，將陰道殘端懸吊在骶韌帶上可以有效降低陰道脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，最多有45.00%的患者在進(jìn)行子宮全切術(shù)后會(huì)產(chǎn)生陰道脫垂，給患者帶來(lái)了極大的風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的全子宮切除術(shù)需要切斷主韌帶、骶韌帶以及圓韌帶，破壞了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，降低了盆底結(jié)構(gòu)的支持作用，從而導(dǎo)致盆腔器官發(fā)生脫垂，引起臟器移位造成盆腔器官功能失調(diào)[15]。而陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊術(shù)將圓韌帶、附件殘端和陰道殘端進(jìn)行了縫合，可將陰道殘端懸吊于骶韌帶上，恢復(fù)了主韌帶、骶韌帶的功能，讓陰道頂端可以模擬出正常陰道的頂端環(huán)境，有提拉的作用，減少陰道殘端下垂的風(fēng)險(xiǎn)[16-20]。并且，在對(duì)骶韌帶的處理上由于沒(méi)有完全切除子宮骶韌帶，而是保留了適當(dāng)長(zhǎng)度，也減少了盆腔的拉伸感，保證盆腔肌肉、骨骼、韌帶和筋膜結(jié)構(gòu)的完整性。不過(guò)雖然該手術(shù)方法可以有效避免陰道脫垂，同時(shí)還具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不過(guò)該手術(shù)對(duì)于術(shù)者的要求較高，需要進(jìn)行手術(shù)的操作人員擁有較多的臨床經(jīng)驗(yàn)和縫合技術(shù)，很難進(jìn)行大面積的推廣，患者可根據(jù)自身情況選擇是否進(jìn)行該手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除術(shù)時(shí)陰道殘端預(yù)防性骶韌帶懸吊可以有效防止陰道脫垂，減少術(shù)后陰道縮短長(zhǎng)度，有利于患者的預(yù)后，具有高效安全的特點(diǎn)。