陳飛，吳斌，沈亦鈺，陳徐艱，鐘海，王曉光，宋政煒，鐘征翔

（嘉興學院醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 嘉興 314000）

膽囊結(jié)石患者易伴有膽管結(jié)石，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）下膽管不擴張時不易進行膽管探查，術(shù)中膽道造影雖能檢出部分膽管結(jié)石，但因輻射等原因應用較少，易造成LC術(shù)后膽管結(jié)石遺留。膽管結(jié)石與日后膽管炎、胰腺炎的發(fā)生緊密相關(guān)，易造成患者二次手術(shù)取石，給患者帶來痛苦同時加劇醫(yī)患關(guān)系。因此，判斷膽石癥患者是否合并膽管結(jié)石，對于肝膽外科醫(yī)師來說是非常重要的。腹部超聲（transabdominal ultrasonography，TUS）對結(jié)石較敏感，其對膽囊結(jié)石的敏感性可達90.0%[1]，但是TUS分辨率受穿透距離影響，且易受胃腸道氣體、臟器脂肪組織等干擾，特別是位于膽總管末端的小結(jié)石更不易檢出。近來磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）提高了對膽管結(jié)石的檢出率，但是因其禁忌證限制，且費用較高，檢查用時較長，仍不是最理想的檢查方法[2]。膽管結(jié)石診斷金標準內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）具有一定的創(chuàng)傷性，可能并發(fā)急性胰腺炎等。作為診斷目的行ERCP檢查患者中多數(shù)為陰性者，而且不能從中受益的ERCP操作往往誘發(fā)較為嚴重的并發(fā)癥，ERCP可能更適合作為膽管結(jié)石取出的一種微創(chuàng)治療手段[3]。因此，在手術(shù)和ERCP術(shù)前準確的影像學診斷尤為重要。超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）[4]是一種腔內(nèi)超聲檢查，可以貼近膽管，避免了腹壁脂肪和胃腸氣體干擾，清楚地顯示膽管結(jié)石，甚至泥沙樣結(jié)石，是診斷膽管結(jié)石的有效方法之一[5-6]。本文回顧性分析了本科近年來EUS診斷膽管結(jié)石的情況，與常規(guī)影像學檢查進行比較，評價其在膽管結(jié)石中的診斷價值，并以如何提高EUS對膽管結(jié)石的檢出率作相關(guān)經(jīng)驗交流。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計2014年1月-2017年5月因可疑膽管結(jié)石在嘉興學院醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院肝膽外科行EUS檢查者783例，222例患者EUS檢查未見異常，561例患者發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果。其中單純膽管擴張患者55例，單純膽囊結(jié)石患者187例，檢出膽管結(jié)石患者203例，其他疾病116例。本次研究病例納入標準：①因可疑膽管結(jié)石在本院行EUS檢查，EUS陽性者經(jīng)ERCP或手術(shù)取石明確有無膽管結(jié)石，陰性患者以隨訪結(jié)果及有無因漏診膽管結(jié)石再次入院作為判定標準；②EUS檢查前至少行TUS、腹部CT、MRCP檢查中一種。

1.2 器械與方方法

1.2.1 器械 內(nèi)鏡：Olympus GF-UCT240扇掃鏡及Olympus GF-UE260環(huán)掃鏡；主機：Olympus Evis Lucera CV-260系統(tǒng)。

1.2.2 檢查方法 進鏡后先于胃內(nèi)、十二指腸球部對中上段膽管、肝臟及膽囊進行掃查，進一步進鏡至十二指腸降部，拉直手法，緩緩退鏡，近乳頭部對膽管下段、胰腺段及壁內(nèi)段膽管掃查，重點部位進行微調(diào)以清晰顯示膽胰管分別匯入壺腹部。管腔內(nèi)高回聲團塊伴后方聲影診斷為膽總管結(jié)石，管腔內(nèi)偏高回聲堆積診斷為膽總管內(nèi)泥沙樣結(jié)石。

1.3 判定標準

EUS檢查發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石者以ERCP取石或者手術(shù)結(jié)果作為膽管結(jié)石有無的最終判定標準，EUS檢查未發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石者以患者隨訪結(jié)果及有無因漏診膽管結(jié)石而再次入院作為判定標準。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。用配對χ2檢驗兩種診斷方法間差異，Kappa檢驗用以評價兩種診斷方法的一致性，Kappa≥0.75兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4兩者一致性一般；Kappa＜0.4兩者一致性較差。P＜0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EUS檢查情況

最終有353例患者納入本次研究，其中192例經(jīng)ERCP或者手術(shù)確認，161例患者經(jīng)隨訪結(jié)果確認。最終膽管結(jié)石患者191例，無膽管結(jié)石者162例。353例患者中，EUS診斷膽管結(jié)石176例，其中2例經(jīng)ERCP未見結(jié)石；177例EUS檢查陰性患者中，17例經(jīng)驗證存在結(jié)石。EUS診斷膽管結(jié)石的敏感度為91.1%，特異度為98.8%，陽性預測值為98.9%，陰性預測值為90.4%，約登指數(shù)89.9%，準確度為94.6%?；颊咧型谛蠺US、CT、MRCP檢查者分別為285、242和153例。

2.2 EUS與其他影像學檢查對膽管結(jié)石檢出率的比較

2.2.1 EUS與TUS比較 285例患者同時進行了EUS和TUS檢查，其中經(jīng)確認膽管結(jié)石者155例，無結(jié)石者130例。EUS診斷在敏感性、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)和準確率等方面均優(yōu)于TUS，分別為92.9%、89.2%、99.3%、92.1%、92.1%、95.8% 和 21.9%、98.5%、94.4%、51.4%、20.4%、56.8%。

2.2.2 EUS與CT比較 242例患者同時進行了EUS和CT檢查，其中經(jīng)確認膽管結(jié)石者132例，無結(jié)石者110例。EUS診斷在敏感性、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)和準確率等方面均優(yōu)于CT，分 別 為 92.4%、100.0%、100.0%、91.7%、92.4%、95.9% 和 28.8%、99.1%、97.4%、53.7%、27.9%、60.7%。

2.2.3 EUS與MRCP比較 153例患者同時進行了EUS和MRCP檢查，其中經(jīng)確認膽管結(jié)石者82例，無結(jié)石者71例。EUS診斷在敏感性、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)和準確率等方面均優(yōu)于MRCP，分別為92.7%、97.2%、97.4%、92.0%、89.9%、94.8% 和 62.2%、97.2%、96.2%、69.0%、59.4%、78.4%。

2.2.4 EUS與TUS、CT、MRCP檢查對膽管結(jié)石的檢出率比較 EUS與TUS、CT和MRCP檢查檢出率間一致性差（Kappa ＜0.4），且檢出率存在差異（P＜0.05）。因此，EUS對膽管結(jié)石的檢出率明顯高于TUS、CT和MRCP。見表1。

2.3 在不同膽管結(jié)石類型下EUS與其他影像學檢查比較

①當膽管結(jié)石較大時（＞5 mm），EUS與TUS、CT、MRCP間的比較：EUS對比TUS、CT差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EUS明顯優(yōu)于TUS、CT。EUS與MRCP在診斷較大膽管結(jié)石（＞5 mm）時，兩者差異無統(tǒng)計學意義（P=0.070）。膽管較大結(jié)石時，EUS診斷及ERCP取石，見圖1；②當膽管結(jié)石較小時（≤5 mm），EUS與TUS、CT和MRCP間的比較：EUS對比TUS、CT和MRCP差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EUS在診斷膽管小結(jié)石時明顯優(yōu)于TUS、CT和MRCP。膽管較小結(jié)石時，EUS診斷及ERCP取石，見圖2；③對于膽管泥沙樣結(jié)石，EUS與TUS、CT和MRCP間的比較：EUS對比TUS、CT和MRCP差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EUS在診斷膽管泥沙樣結(jié)石時明顯優(yōu)于TUS、CT和MRCP。膽管泥沙樣結(jié)石時，EUS診斷及ERCP取石，見圖3；④對于膽管下段結(jié)石，EUS與TUS、CT和MRCP間的比較：EUS對比TUS、CT和MRCP差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EUS在診斷膽管下段結(jié)石時明顯優(yōu)于TUS、CT和MRCP。膽管下段結(jié)石時，EUS診斷及ERCP取石，見圖4；⑤對于膽管中上段結(jié)石，EUS與TUS、CT和MRCP間的比較：EUS對比TUS、CT和MRCP差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），EUS在診斷膽管中上段結(jié)石時明顯優(yōu)于TUS、CT和MRCP。見表2。

表1 EUS與其他影像學檢查對膽管結(jié)石檢出率的比較Table 1 Comparison of the detection rate for bile duct stones between EUS and other imaging examination methods

圖1 膽管較大結(jié)石Fig.1 Large bile duct stones

圖2 膽管較小結(jié)石Fig.2 Small bile duct stones

圖3 膽管泥沙樣結(jié)石Fig.3 Silt bile duct stones

圖4 膽管下段結(jié)石Fig.4 Lower bile duct stone

表2 不同膽管結(jié)石類型下EUS與其他影像學檢查比較Table 2 Comparison of EUS and other imaging examinations by different types of bile duct stones

3 討論

膽囊結(jié)石行LC患者中約15.0%合并膽管結(jié)石[7]，所以術(shù)前應明確有無膽管結(jié)石。對于某些膽管結(jié)石常規(guī)影像學檢查不易檢出，如膽管下段結(jié)石、膽管小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石等。遺留膽管結(jié)石易引發(fā)急性膽源性胰腺炎和急性膽管炎等，特別是來源于膽囊的小結(jié)石，膽管泥沙樣結(jié)石更易阻塞膽管引起上述危急重癥。

超聲本身對于絕大多數(shù)結(jié)石敏感，但是易受穿透距離和氣體影響，EUS是將直視內(nèi)鏡與高分辨率的超聲探頭相結(jié)合，它能進入腔道貼近膽管而不受氣體干擾[8]，并且相比MRCP和ERCP檢查還具有動態(tài)實時顯像的優(yōu)勢[9]。有研究報道[10]，EUS診斷膽管結(jié)石的敏感度、特異度分別可達91.0%～100.0%和97.0%～100.0%。本組研究中，EUS診斷353例患者的敏感度為91.1%，特異度98.8%，準確率94.6%，與以往研究相似。2例EUS檢查誤診患者中，1例EUS診斷為泥沙樣結(jié)石，最終ERCP診斷為膽管末端狹窄但未見泥沙樣結(jié)石；另1例EUS膽管下段見3 mm強回聲伴聲影，ERCP未見結(jié)石，不排除小結(jié)石自行排出可能。本研究中共漏診膽管結(jié)石17例，其中9例為泥沙樣結(jié)石，其余結(jié)石平均長徑6 mm，值得注意的是漏診病例大多集中在本院開展EUS早期階段。筆者將EUS分別與TUS、CT和MRCP進行比較發(fā)現(xiàn)，EUS在敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)和準確率等指標上均優(yōu)于其他3種影像學檢查，差異均有統(tǒng)計學意義。隨后在不同膽管結(jié)石類型下比較對膽管結(jié)石的檢查率，在膽管大結(jié)石（＞5 mm）、膽管小結(jié)石（≤5 mm）、膽管泥沙樣結(jié)石、膽管下端結(jié)石和膽管中上段結(jié)石5亞組進行評價，發(fā)現(xiàn)EUS較TUS和CT在5種類型膽管結(jié)石中均有絕對優(yōu)勢（P=0.000）；在膽管大結(jié)石中，EUS較MRCP差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.070），而在膽管小結(jié)石、膽管泥沙樣結(jié)石、膽管下端結(jié)石和膽管中上段結(jié)石4種類型中EUS優(yōu)于MRCP。這與以往文獻報道認為當膽管結(jié)石的長徑＜5或6 mm時，MRCP的敏感性將明顯下降相一致，原因在于MRCP的空間分辨率有限，且T2加權(quán)引起的部分容積效應，使得小結(jié)石被周圍高信號膽汁遮擋而難以顯示，易導致微小結(jié)石的漏診和誤診[11-12]。此外筆者從文中也可發(fā)現(xiàn)MRCP對膽管結(jié)石檢出率優(yōu)于TUS和CT，雖然沒有進行三者的直接比較。

對診斷膽管結(jié)石而言，在保證較低的誤診率同時，要盡可能提高EUS對膽管結(jié)石檢出的靈敏度。EUS診斷存在一定的操作者主觀性，對于EUS圖像中不易確定的異常病灶，一定要仔細辨別，進一步做好相應處理措施或告知患者定期隨訪復查，爭取做到不漏診。目前EUS技術(shù)在基層醫(yī)院中仍未廣泛開展，EUS技術(shù)對操作者要求較高，掌握EUS技術(shù)需要一個較漫長的學習過程。分析本次研究中漏診的17例膽管結(jié)石患者多集中在我科開展EUS早期階段，近年來隨著操作技術(shù)的提高漏診率明顯下降。因此，EUS的診斷效能與操作者的經(jīng)驗水平密切相關(guān)，應重點注意以下環(huán)節(jié)：①超聲探頭的選擇：一般宜選用扇型線陣型掃描探頭，分辨率高；②操作技巧：要有十二指腸鏡操作的經(jīng)驗，因鏡身較粗，更易發(fā)生損傷，動作必須輕柔。依次在胃內(nèi)、十二指腸球部、十二指腸降部對膽管進行多部位、多角度掃查，掃查膽管全程，避免因視角、組織遮擋或未掃查造成漏診；③需警惕遺漏在膽管下段特別是處于胰腺內(nèi)段膽管內(nèi)結(jié)石，進鏡至十二指腸降部后，拉直手法，緩緩退鏡，近乳頭部對此處膽管掃查，重點部位進行微調(diào)以清晰顯示膽胰管分別匯入壺腹部；④在掃查時盡量貼近腸壁，進行吸氣或者注水以提高圖像分辨力。

EUS在膽管結(jié)石的診斷中具有重要價值，一方面可明顯提高膽管結(jié)石的檢出率，減少膽管結(jié)石并發(fā)癥的發(fā)生率，并可與治療性ERCP雙鏡聯(lián)合診治膽管結(jié)石；另一方面，EUS也用以避免診斷性的ERCP操作，明確診斷，盡量減少診斷性ERCP及不必要的手術(shù)探查所造成的傷害。因此，當臨床懷疑有膽管結(jié)石而TUS和MRCP等檢查未有陽性發(fā)現(xiàn)時，應及時進行EUS檢查。