楊文楨，任海軍，侯博儒，趙志勇，王登峰，王剛，劉吉星，嚴(yán)貴忠，鄭峰偉，王棟，李瑞豪，白若冰，康軍林，薛鑫，李強(qiáng)

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科，甘肅 蘭州 730030）

高血壓腦出血，亦稱(chēng)腦出血，死亡率約40.0%，致殘率60.0%～80.0%[1]，最常見(jiàn)的部位為基底節(jié)區(qū)，約占腦出血的70.0%，好發(fā)年齡為50～70歲[2]，發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，且患者多有基礎(chǔ)疾病（高血壓、糖尿病等），其致死致殘率極高?；颊叩闹委煼桨副仨殏€(gè)體化制定，根據(jù)患者的年齡、一般神經(jīng)系統(tǒng)情況、血腫的大小和部位、患者家屬的手術(shù)意愿等綜合決策。本研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的方法，治療高血壓腦出血，觀察相關(guān)的指標(biāo)，以評(píng)價(jià)其臨床療效，從而探討其有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病24 h內(nèi)入院；有明確高血壓病史；經(jīng)頭顱CT臨床診斷高血壓腦出血；根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量30～60 ml；格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow Coma Scale，GCS）4～12分。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：小腦出血；單純腦室出血；腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形；GCS 3分，或≥13分；發(fā)生腦疝，瀕臨死亡狀態(tài)；凝血功能障礙或多器官功能障礙。共收集2015年10月-2017年5月在我院神經(jīng)外科手術(shù)治療的高血壓腦出血患者68例。其中，男31例，女37例；年齡35～70歲；基底節(jié)區(qū)腦出血68例，其中破入腦室者11例；根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量30～60 ml，破入腦室的血不計(jì)算在內(nèi)；頭暈23例，頭痛伴惡心、嘔吐27例，意識(shí)障礙27例，語(yǔ)言障礙34例，肢體活動(dòng)障礙32例，呼吸節(jié)律異常11例，吸入性肺炎10例。隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)聯(lián)合對(duì)側(cè)腦室穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)20例（A組）；錐顱血腫腔穿刺并留置引流管引流組（B組）：采用額或顳部錐顱血腫穿刺引流術(shù)25例；開(kāi)顱血腫清除術(shù)組（C組），血腫腔未留置引流管23例。3組患者的年齡分布、血腫量、GCS評(píng)分、呼吸節(jié)律異常和吸入性肺炎等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A組 ①采用德國(guó)Storz內(nèi)鏡配合電視成像系統(tǒng)，30°硬質(zhì)內(nèi)鏡及透明的神經(jīng)內(nèi)鏡工作通道。根據(jù)CT見(jiàn)左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫，確定血腫穿刺方向及穿刺的深度，見(jiàn)圖1；取額部冠狀縫前緣2 cm、中線旁開(kāi)3 cm，作發(fā)際內(nèi)5 cm頭皮直切口，銑刀銑開(kāi)直徑約3 cm骨瓣，見(jiàn)圖2A；切開(kāi)硬腦膜，沿血腫穿刺方向置入透明的內(nèi)鏡工作通道，然后置入30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下清除血腫，見(jiàn)圖2B和圖2C；還納骨瓣、關(guān)顱；②采用目前國(guó)際上通用的側(cè)腦室前角穿刺置管法，將腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭（帶探頭的引流管）置入血腫對(duì)側(cè)腦室前角。

圖1 術(shù)前CT所示Fig.1 CT showing before operation

1.2.2 B組 以頭部CT檢查結(jié)果為依據(jù)，標(biāo)記在血腫在額顳部頭皮的投影，以血腫中心在頭皮的投影為穿刺點(diǎn)，確定穿刺的深度，床旁常規(guī)消毒皮膚，局部浸潤(rùn)麻醉，用顱錐錐開(kāi)頭皮、顱骨、硬膜，然后沿穿刺點(diǎn)置入12號(hào)引流管，外接引流瓶。

圖2 A組手術(shù)步驟Fig.2 Procedure of operation in group A

1.2.3 C組 以頭部CT檢查結(jié)果為依據(jù)，標(biāo)記血腫在額顳部頭皮的投影，根據(jù)血腫范圍確定手術(shù)切口，全麻成功后，常規(guī)消毒，沿頭皮標(biāo)記線切開(kāi)頭皮、顳肌，翻起肌皮瓣，骨瓣成形并游離，懸吊硬膜，瓣?duì)罴糸_(kāi)硬膜，盡量避開(kāi)側(cè)裂血管，在血腫表面皮層最薄處電凝切開(kāi)皮質(zhì)，腦壓板分離腦組織，顯微鏡下清除血腫，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，常規(guī)關(guān)顱，血腫清除后腦腫脹明顯者，則同時(shí)去骨瓣減壓。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察患者瞳孔、意識(shí)等變化，結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值，及時(shí)調(diào)整引流瓶高度。如引流后顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)值持續(xù)大于25 mmHg超過(guò)2 h，應(yīng)用甘露醇125 ml，快速靜滴。必要時(shí)復(fù)查頭顱CT，一般持續(xù)引流3～5 d。拔管指征：血腫部分或大部分引流，CT占位效應(yīng)減輕或消失（環(huán)池存在，中線移位＜5 mm）、連續(xù)24 h顱內(nèi)壓＜18 mmHg。

1.4 觀察指標(biāo)

甘露醇使用次數(shù)：術(shù)后使用甘露醇的總次數(shù)，每次靜滴甘露醇劑量為125 ml。術(shù)后在監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)時(shí)間，以h為單位。氣管切開(kāi)率：肺部發(fā)生嚴(yán)重感染、呼吸困難患者行氣管切開(kāi)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。預(yù)后：患病后3個(gè)月，分為良好（采用GCS評(píng)分，良好、輕殘），不良（采用GCS評(píng)分，包括重殘、植物人狀態(tài)、死亡）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組之間比較用方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組相關(guān)觀察指標(biāo)比較

A組人均使用甘露醇（17.25±2.55）次，B組人均使用甘露醇（20.32±2.08）次，C組人均使用甘露醇（18.26±2.38）次。A組甘露醇使用次數(shù)明顯低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。C組甘露醇使用次數(shù)與其他兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A 組人均監(jiān)護(hù)時(shí)間（63.60±11.74）h，B組人均監(jiān)護(hù)時(shí)間（104.64±16.80）h，C組人均監(jiān)護(hù)時(shí)間（138.78±23.95）h。A組監(jiān)護(hù)時(shí)間少于其他兩組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組監(jiān)護(hù)時(shí)間與開(kāi)顱血腫清除術(shù)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A組氣管切開(kāi)1例（5.0%），B組氣管切開(kāi)9例（36.0%），C組氣管切開(kāi)8例（34.8%）。A組氣管切開(kāi)率明顯低于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組預(yù)后良好20例（100.0%），無(wú)預(yù)后不良病例，B組預(yù)后良好18例（72.0%），預(yù)后不良7例（28.0%），C組預(yù)后良好19例（82.6%），預(yù)后不良4例（17.4%）。A組預(yù)后良好率明顯優(yōu)于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 A組術(shù)后情況

A組術(shù)后第1天復(fù)查CT血腫已清除，右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)可見(jiàn)腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭。見(jiàn)圖3。

表2 3組相關(guān)觀察指標(biāo)比較Table 2 Comparison of observation indicators among the three groups

圖3 術(shù)后第1天復(fù)查CTFig.3 CT showing one day after operation

3 討論

高血壓腦出血的治療方法目前主要有保守治療、開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)小骨窗手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫、血腫穿刺引流術(shù)。傳統(tǒng)的開(kāi)顱顯微鏡下血腫清除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于清除血腫進(jìn)行“內(nèi)減壓”，同時(shí)去骨瓣，行“外減壓”，顱內(nèi)高壓狀態(tài)得到充分緩解，達(dá)到挽救生命的目的，為改善神經(jīng)功能障礙創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。其缺點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，創(chuàng)傷大；清除血腫的過(guò)程中盡管腦組織暴露范圍廣泛，但血腫腔的顯露受照明的限制，不可避免的要牽拉、損傷血腫周?chē)哪X組織；術(shù)后腦水腫、腦腫脹明顯，術(shù)后再次出血概率增加，易發(fā)生顱高壓、腦疝而危及患者生命，術(shù)后只能通過(guò)骨窗的張力來(lái)粗略地判斷顱內(nèi)壓力的高低，術(shù)后顱骨缺損需要再次手術(shù)修補(bǔ)；平均住院時(shí)間較長(zhǎng)，增加了感染和發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。錐顱血腫穿刺引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)是操作時(shí)間短，簡(jiǎn)單易行，床旁即可實(shí)施；缺點(diǎn)是因其在顱內(nèi)穿刺的整個(gè)過(guò)程不可見(jiàn)，穿刺容易出現(xiàn)偏差、失敗，無(wú)法止血，容易堵管，不能快速有效地清除血腫減壓，減壓不充分，血腫引流慢，住院時(shí)間較長(zhǎng)。

神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫作為一種新的手術(shù)方法，其具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在一定的缺點(diǎn)。其優(yōu)點(diǎn)有皮膚切口小，小骨瓣開(kāi)顱，皮質(zhì)切開(kāi)少，對(duì)血腫周?chē)X組織的牽拉及損傷小，出血量少；內(nèi)鏡能夠提供良好的照明，可以迅速清除血腫，解除顱高壓狀態(tài)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。其缺點(diǎn)在于止血不及顯微鏡下三維圖像直觀、便捷；骨瓣小，未行“外減壓”，術(shù)后顱內(nèi)壓力無(wú)法精確地評(píng)估；神經(jīng)內(nèi)鏡光源鏡頭易受污染，需不斷將其退出內(nèi)鏡工作通道擦拭。

本研究將神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫作為外科治療高血壓腦出血的常規(guī)方法，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，目的在于嘗試彌補(bǔ)單純內(nèi)鏡清除血腫后顱內(nèi)壓無(wú)法精確評(píng)估的缺點(diǎn)。A組的臨床效果比其他兩組明顯要好。神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)越性主要有：①腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)使臨床應(yīng)用脫水藥物更加科學(xué)合理，不是以往主要根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)性用藥，有了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)就可以根據(jù)顱內(nèi)壓具體數(shù)值的波動(dòng)，臨時(shí)性用藥，從而明顯減少了甘露醇的使用次數(shù)[4]。神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫在手術(shù)過(guò)程中腦組織的暴露程度、皮層切開(kāi)的范圍、對(duì)血腫周?chē)X組織和血管的牽拉程度較小，避免了對(duì)血腫周?chē)X組織的二次損傷，減輕了繼發(fā)性腦水腫的發(fā)生，從而減少了脫水劑的應(yīng)用。本研究A組人均使用甘露醇（17.25±2.55）次，B組使用甘露醇（20.32±2.08）次，A組使用甘露醇次數(shù)明顯少于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡與顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)兩者聯(lián)合可以顯著減少甘露醇的應(yīng)用，減少了相關(guān)的并發(fā)癥；②本研究采用神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，由于工作通道的限制，手術(shù)嚴(yán)格在血腫腔中進(jìn)行操作，對(duì)正常腦組織和血腫周邊受損腦組織影響小，不僅迅速解除血腫對(duì)腦組織的壓迫、占位效應(yīng)，迅速降低顱內(nèi)壓，而且減輕了血腫本身引起的腦水腫、腦腫脹等繼發(fā)性的腦損害；同時(shí)腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不僅能夠快速直接地引流腦脊液持續(xù)降低顱內(nèi)壓，而且有科學(xué)的顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)支持，不用憑經(jīng)驗(yàn)從安全的角度考慮無(wú)謂的延長(zhǎng)持續(xù)的監(jiān)護(hù)，從而減少了患者在監(jiān)護(hù)室的監(jiān)護(hù)時(shí)間[5-10]。本研究結(jié)果顯示，A組人均監(jiān)護(hù)時(shí)間（63.60±11.74）h，B組（104.64±16.80）h，C組（138.78±23.95）h，A組監(jiān)護(hù)時(shí)間明顯低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。國(guó)內(nèi)學(xué)者在幕上高血壓腦出血患者的治療中應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)組或神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫組監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間較短[4，9]，與本研究的結(jié)果類(lèi)似；③高血壓腦出血患者多存在意識(shí)障礙、主動(dòng)活動(dòng)障礙，易發(fā)生肺部感染，肺部感染是導(dǎo)致腦出血患者病情加重和臨床死亡的主要原因之一，尤其是顱內(nèi)高壓患者更為常見(jiàn)。對(duì)于呼吸困難、感染嚴(yán)重的患者需盡早行氣管切開(kāi)術(shù)，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。本研究中，A組因嚴(yán)重肺部感染而行氣管切開(kāi)術(shù)者1例（5.0%），B組和C組的氣管切開(kāi)率分別為36.0%、34.8%，A組氣管切開(kāi)率低于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究A組患者通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，平穩(wěn)控制顱內(nèi)高壓，有效降低了急性肺水腫的發(fā)生率，從而明顯降低了肺部感染的發(fā)生率及嚴(yán)重性。國(guó)內(nèi)學(xué)者在關(guān)于高血壓腦出血的相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，側(cè)腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)照組能明顯降低肺部感染率[5，7，9]。神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫手術(shù)時(shí)間短，能夠迅速地清除血腫，解除壓迫，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)并引流腦脊液能夠精確地降低顱內(nèi)壓，改善意識(shí)障礙，從根本上降低肺部感染的基礎(chǔ)，進(jìn)而顯著降低氣管切開(kāi)率；④A組預(yù)后良好率100.0%大于B組預(yù)后良好率72.0%及C組預(yù)后良好率82.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因，神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫主要是由于通道經(jīng)額中回達(dá)血腫腔，可以貫穿血腫長(zhǎng)軸，容易完全清除血腫，而且額中回為大腦相對(duì)非功能區(qū)，對(duì)神經(jīng)功能損傷小；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)患者降低顱內(nèi)壓，降顱壓治療的過(guò)程更加安全，更加科學(xué)合理；兩者聯(lián)合使患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時(shí)間縮短，從而能更早的進(jìn)行高壓氧和針灸等康復(fù)治療，加速神經(jīng)功能康復(fù)，提高生活及生存質(zhì)量，改善預(yù)后[9]。國(guó)外學(xué)者ORAKCIOGLU等[11]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果類(lèi)似，他們?cè)谏窠?jīng)導(dǎo)航下應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療自發(fā)性腦出血，同時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，其結(jié)果證明：與傳統(tǒng)手術(shù)清除血腫或保守治療的方法相比，微創(chuàng)內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)腦組織的損傷小，血腫清除率高，能降低早期死亡率和并發(fā)癥，能夠促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而明顯改善預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫聯(lián)合血腫對(duì)側(cè)錐顱側(cè)腦室顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，在治療高血壓腦出血患者中，是一種安全有效的手術(shù)方法。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，精確，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，能夠減少對(duì)腦組織的額外損傷，減少視野盲區(qū)；腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地反應(yīng)顱內(nèi)壓的變化，指導(dǎo)臨床科學(xué)地制定合理的治療方案，指導(dǎo)調(diào)整用藥，減少監(jiān)護(hù)時(shí)間、明顯降低并發(fā)癥、有利于促進(jìn)患者神經(jīng)功能康復(fù)，能夠改善患者預(yù)后；兩者相結(jié)合治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有廣闊的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。