蔡治方，顧進(jìn)，趙鵬

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 肝膽外科，貴州 遵義 563000）

膽總管結(jié)石是肝膽胰外科常見病之一，其發(fā)病率極高，隨著微創(chuàng)理念的逐漸發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已成為膽總管結(jié)石內(nèi)鏡治療的有效方式之一[1]。但ERCP是一種侵入性微創(chuàng)手段，其手術(shù)難度極高，而術(shù)中及術(shù)后均可引起不同程度的并發(fā)癥，而術(shù)后消化道出血是其常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10.40%[2]，而ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血最常見。但目前對(duì)其發(fā)生因素仍不明確，報(bào)道較少。故本研究通過對(duì)我院收治的膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其發(fā)生術(shù)后十二指腸乳頭出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月-2017年6月收治的672例行ERCP術(shù)的患者的臨床資料。十二指腸乳頭出血診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)嘔血、黑便或鼻膽管見血性引流液，同時(shí)出現(xiàn)頭昏、乏力及血紅蛋白進(jìn)行性下降；內(nèi)鏡檢查示：可見活動(dòng)性出血、手術(shù)創(chuàng)面滲血或術(shù)后創(chuàng)面見血凝塊附著者。根據(jù)是否出現(xiàn)術(shù)后十二指腸乳頭出血，分為出血組44例和非出血組628例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有患者均診斷為膽總管結(jié)石行ERCP術(shù)；②病例資料完善，患者及家屬知情同意；③符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前凝血功能異常者；②肝腎功能不全者；③術(shù)前高血壓血壓控制不良者。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察所有患者一般資料、合并疾病、結(jié)石數(shù)目、大小、是否嵌頓、十二指腸乳頭憩室及術(shù)中手術(shù)情況等相關(guān)因素，判斷膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP術(shù)后發(fā)生十二指腸乳頭出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的發(fā)生率及臨床特點(diǎn)

672例行ERCP治療性手術(shù)患者，其中44例發(fā)生十二指腸乳頭出血，發(fā)生率為6.55%。其中44例十二指腸乳頭出血患者中，40例患者經(jīng)急診內(nèi)鏡下止血，2例患者經(jīng)介入數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiograph，DSA）栓塞止血，2例患者經(jīng)腹腔鏡止血，均止血成功。

2.2 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、血小板計(jì)數(shù)、抗凝藥物使用、高血壓、糖尿病、膽管狹窄、結(jié)石數(shù)目及術(shù)中出血無明顯差別，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=1.13，0.72，0.44，0.73，1.78，1.30，1.09，1.67，0.22，1.03，P＞0.05）。兩組患者合并膽道感染、結(jié)石直徑＞1 cm、結(jié)石嵌頓、十二指腸乳頭憩室及術(shù)中行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）術(shù)存在明顯差別，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.39，7.33，8.40，12.75，14.71，P＜0.05）。見表 1。

2.3 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血亞組危險(xiǎn)因素分析

亞組分析顯示：出血組女性患者術(shù)后3 d內(nèi)月經(jīng)來潮發(fā)生率明顯高于非出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=102.47，P＜0.05）。出血組合并高血壓患者術(shù)后出血血壓異常發(fā)生率高于非出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.97，P＜0.05）。十二指腸乳頭憩室：出血組憩室數(shù)目、大小與非出血組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.21、0.06，P＞0.05），出血組患者合并十二指腸乳頭內(nèi)憩室發(fā)生率高于非出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.04，P＜0.05）。EST 術(shù)：出血組行 EST 術(shù)預(yù)切開、切口偏斜、切口至后1/3及切割電流所占比例高于非出血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.80、5.93、18.51、4.18，P＜0.05）。見表 2。

2.4 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示：膽道感染（OR^=3.905，P=0.002，95%CI：1.660～ 9.187），結(jié)石直徑 ＞1 cmP=0.003，95%CI：1.742～ 11.421），結(jié)石嵌頓，P=0.017，95%CI：1.343 ～ 7.893），術(shù)中行 EST術(shù)，P=0.000，95%CI：3.838～36.729），十二指腸乳頭憩室P=0.011，95%CI：1.783～8.679）是ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表1 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的單因素分析Table 1 Single factor analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis

表2 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血亞組危險(xiǎn)因素分析 例（%）Table2 Risk factors for subtotal duodenal papilla bleeding after choledocholithiasis after ERCP n（%）

表3 膽總管結(jié)石ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of duodenal papilla hemorrhage after ERCP operation for choledocholithiasis

3 討論

膽石癥是目前膽胰外科的多發(fā)疾病，其患病率高達(dá)10.00%～20.00%，而膽總管結(jié)石發(fā)病率可達(dá)膽石癥患者的15.00%左右[2-3]，而我國西南部地區(qū)發(fā)病率更高。膽總管結(jié)石急性發(fā)作可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹部絞痛及黃疸等癥狀，而后期可并發(fā)膽源性胰腺炎、膽管癌等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命[4]。傳統(tǒng)治療膽總管結(jié)石以外科手術(shù)治療為主，但手術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用高昂，且術(shù)后需長(zhǎng)期留置T管給患者帶來諸多不便。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，ERCP手術(shù)已經(jīng)成為膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療模式之一，但ERCP術(shù)是高難度術(shù)式，其并發(fā)癥發(fā)生率仍然居高不下[5]。術(shù)后出血是ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥之一，而術(shù)后十二指腸乳頭出血的發(fā)生率極高。本研究672例行ERCP治療性手術(shù)患者，其中44例發(fā)生十二指腸乳頭出血，發(fā)生率為6.55%。而對(duì)于術(shù)后出血患者經(jīng)保守治療無效者首選內(nèi)鏡下止血，其成功率高。因?yàn)閮?nèi)鏡可直視出血部位，達(dá)到精確止血的目的。

本組亞組分析顯示：出血組女性患者術(shù)后3 d內(nèi)月經(jīng)來潮發(fā)生率明顯高于非出血組，表明患者術(shù)后3 d內(nèi)月經(jīng)來潮是ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的危險(xiǎn)因素，考慮月經(jīng)期可導(dǎo)致凝血功能異常，而術(shù)后3 d內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面尚未愈合，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故針對(duì)女性患者不但需月經(jīng)期嚴(yán)禁手術(shù)，同時(shí)施行手術(shù)前應(yīng)考慮下次月經(jīng)來潮時(shí)間，避免術(shù)后3 d內(nèi)月經(jīng)來潮。出血組合并高血壓患者術(shù)后血壓異常發(fā)生率高于非出血組，表明高血壓患者術(shù)后血壓異常變化者可能增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，考慮高血壓患者因手術(shù)創(chuàng)傷可引起血壓異常波動(dòng)，同時(shí)長(zhǎng)期高血壓增加血管脆性，增加術(shù)后出血可能。針對(duì)此類患者高血壓者應(yīng)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用降壓藥物，避免患者術(shù)后血壓異常波動(dòng)。出血組與未出血組患者相比，膽道感染發(fā)生率明顯升高，多因素Logistic回歸分析顯示膽道感染是ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮此合并膽道感染患者組織局部炎癥較重，水腫明顯，易發(fā)生出血，同時(shí)術(shù)中以電凝止血、創(chuàng)面焦痂形成達(dá)到止血的目的，但隨著局部炎癥消退，局部水腫也隨之減輕，可引起局部焦痂脫落，以發(fā)生遲發(fā)性出血。針對(duì)此類患者若術(shù)中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，必要時(shí)可選用鈦夾止血，但鈦夾止血難度較高，需要術(shù)者有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)鏡頭盡量遠(yuǎn)離乳頭，以向上偏斜為宜，而對(duì)于局部滲血以電凝止血為主[6]。出血組與未出血相比結(jié)石直徑＞1 cm及結(jié)石嵌頓所占比例增加，多因素Logistic回歸分析顯示結(jié)石直徑＞1 cm及結(jié)石嵌頓均是ERCP術(shù)后并發(fā)十二指腸乳頭出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？紤]結(jié)石較大或結(jié)石嵌頓需行EST術(shù)，同時(shí)需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口或使用球囊擴(kuò)張，而十二指腸后動(dòng)脈為十二指腸乳頭的主要血供且多位于乳頭上方1 cm處，故術(shù)中延長(zhǎng)切口易損傷此動(dòng)脈，同時(shí)術(shù)中反復(fù)碎石取石，可增加十二指腸乳頭撕裂風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]。故對(duì)于此類患者應(yīng)避免過度延長(zhǎng)切口或粗暴操作，減少醫(yī)源性損傷，以達(dá)到降低術(shù)后十二指腸乳頭出血風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)于較大結(jié)石及嵌頓者，應(yīng)選擇腹腔鏡或開腹手術(shù)，避免過度追求微創(chuàng)理念，增加患者術(shù)后并發(fā)癥形成。出血組與未出血組相比十二指腸乳頭憩室發(fā)生率增高，多因素Logistic分析顯示十二指腸乳頭憩室是ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。考慮十二指腸乳頭內(nèi)憩室可影響插管視野，而術(shù)中盲目操作不但增加插管時(shí)間，同時(shí)增加局部組織的機(jī)械損傷，進(jìn)而增加十二指腸乳頭出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。而對(duì)于此類患者建議插管過程中調(diào)整體位，并吸出憩室內(nèi)氣體，以及調(diào)整乳頭視角，以達(dá)到避免遮擋的目的，并采用十二指腸鏡插管，以提高插管成功率，避免醫(yī)源性損傷[9]。出血組與未出血組相比其ERCP+EST術(shù)比例明顯升高，多因素Logistic回歸分析顯示ERCP+EST術(shù)是ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，亞組分型顯示預(yù)切開、切口偏斜、切口至后1/3及切割電流均是引起EST術(shù)后發(fā)生十二指腸乳頭出血的危險(xiǎn)因素?？紤]膽總管結(jié)石需行EST術(shù)時(shí)，需要行乳頭括約肌切開，多于皺襞縱向12點(diǎn)方向切開，而術(shù)中操作存在一定偏離可能，同時(shí)術(shù)中需根據(jù)結(jié)石大小適當(dāng)延長(zhǎng)切口，而延長(zhǎng)手術(shù)切口達(dá)后1/3時(shí)，均可增加十二指腸后動(dòng)脈的損傷，進(jìn)而增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。針對(duì)此類患者應(yīng)盡可能縮小手術(shù)切口，可先行碎石網(wǎng)籃碎石后再行取出，以降低乳頭括約肌及十二指腸后動(dòng)脈的損傷，同時(shí)術(shù)中出血患者應(yīng)以凝固電流止血，達(dá)到降低術(shù)后出血的目的。但本研究仍存在一定局限性，需進(jìn)一步選擇大樣本進(jìn)行觀察分析，為臨床治療提供理論依據(jù)，同時(shí)本研究術(shù)后十二指腸乳頭出血發(fā)生率較既往報(bào)道稍高，考慮與本組患者年齡較高及開展ERCP術(shù)時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，膽總管結(jié)石患者術(shù)后3 d內(nèi)月經(jīng)來潮、術(shù)后血壓異常變化、合并膽道感染、結(jié)石直徑＞1 cm、結(jié)石嵌頓及十二指腸乳頭憩室及行EST術(shù)是ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血的危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生充分評(píng)估患者情況，選擇合理的治療方式，而對(duì)于術(shù)中需行EST術(shù)患者應(yīng)盡可能選擇合理的切口長(zhǎng)度，徹底止血，針對(duì)女性患者應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)間，不但應(yīng)避免月經(jīng)期手術(shù)，同時(shí)避免術(shù)后3 d內(nèi)月經(jīng)來潮，以避免ERCP術(shù)后十二指腸乳頭出血。