呂陽，劉軍，李滿強(qiáng)，潘建科，江濤，陳海云，劉子桃

[廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院） 骨二科，廣東 廣州 510120]

脛骨平臺(tái)骨折是一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其治療效果依靠關(guān)節(jié)面復(fù)位程度、內(nèi)固定選擇及術(shù)后關(guān)節(jié)粘連程度，治療不當(dāng)易造成關(guān)節(jié)僵硬和骨關(guān)節(jié)炎等功能障礙[1]。隨著對(duì)組織保護(hù)的重視程度增加，傳統(tǒng)的治療方法已無法完全滿足臨床需要。手法復(fù)位不能達(dá)到良好的骨折端對(duì)線對(duì)位，切開復(fù)位手術(shù)易造成軟組織損傷，手術(shù)損傷大，且關(guān)節(jié)內(nèi)許多精細(xì)結(jié)構(gòu)不能妥善操作、阻礙術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。而特別是對(duì)于Schatzker骨折分型屬于Ⅰ～Ⅳ型的脛骨平臺(tái)骨折，其關(guān)節(jié)內(nèi)損傷比較簡(jiǎn)單，移位比較小，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證之一，也很早就有人報(bào)道采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了比開放手術(shù)更好的復(fù)位效果[2]。但國(guó)內(nèi)外僅有一篇文章對(duì)于這兩種術(shù)式的效果進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)[3]，但其納入文獻(xiàn)的年份較早，文獻(xiàn)質(zhì)量較差，且僅對(duì)術(shù)式的療效的一部分進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，對(duì)于臨床的指導(dǎo)意義欠佳，故本文再次系統(tǒng)地比較兩種術(shù)式對(duì)SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折的療效差別，首次比較兩種術(shù)式對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的近遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥的影響，為關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療輕型脛骨平臺(tái)骨折的臨床實(shí)踐及推廣運(yùn)用提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①因Schatzker骨折分型Ⅰ～Ⅳ型的脛骨平臺(tái)骨折行手術(shù)的患者；②性別、年齡、種族不限；③干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組采用關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF），對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）；④原始文獻(xiàn)資料齊全，能報(bào)道以下參數(shù)中的一項(xiàng)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口長(zhǎng)度、總住院時(shí)間、完全負(fù)重下地行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照研究（randomized controlled trial，RCT）；②分析數(shù)據(jù)不全或與事實(shí)差距較大；③同一研究發(fā)多篇文章；④使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有錯(cuò)誤的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù) ①計(jì)算機(jī)檢索CNKI、萬方、維普、CBM、Pubmed、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年12月1日，無語種限制；②手工檢索已查出文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.2.2 制定檢索策略 以主題詞聯(lián)合自由詞、關(guān)鍵詞進(jìn)行綜合檢索。檢索詞有“tibial plateau fractures”，“Arthroscopes”、“internal fixation”，“脛骨平臺(tái)骨折”，“關(guān)節(jié)鏡”，“內(nèi)固定”等。全部檢索策略都通過多次預(yù)檢索確定，檢索由兩位研究者分別獨(dú)立進(jìn)行。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)手冊(cè)5.1對(duì)納入研究的方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)[4]。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Rev Man 5.3軟件對(duì)研究資料進(jìn)行數(shù)據(jù)綜合分析。計(jì)數(shù)資料使用比值比（odds ratio，OR^）、計(jì)量資料使用均數(shù)差（mean deviation，MD）為療效分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示。研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)各研究結(jié)果之間無明顯異質(zhì)性（P＞0.05，I2＜50%）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05，I2＞50%），先閱讀文獻(xiàn)分析其異質(zhì)性來源，通過每次迭代排除每個(gè)研究行敏感性分析，比較全分析結(jié)果看是否相似。若無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

根據(jù)上述檢索策略，共檢索到1 048篇文獻(xiàn)，軟件查重排除338篇，閱讀題目和摘要后初篩得到132篇，最后經(jīng)全文閱讀后排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，最終納入14篇，其中實(shí)驗(yàn)組680例，對(duì)照組684例，共計(jì)1 364例。納入研究的基線特征如表1所示。采用英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)進(jìn)行預(yù)評(píng)價(jià)：1b等級(jí)證據(jù)共5篇，2b等級(jí)證據(jù)9篇。研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估則利用Rev Man 5.3軟件所做偏移風(fēng)險(xiǎn)表，詳見圖2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 共 10 篇文獻(xiàn)[5-7，9，11，13-14，16-18]報(bào)告了平均手術(shù)時(shí)間，ARIF組同ORIF組進(jìn)行Meta分析，研究間存在異質(zhì)性（I2=96%），敏感性分析提示異質(zhì)性無明顯改變，結(jié)果與全分析結(jié)果相似，且10篇文章未發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型綜合分析，得到 [MD ：-21.30，95%CI（-31.02，-11.58），Z=4.30，P=0.000]，提示ARIF組對(duì)比ORIF組可以降低手術(shù)時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

2.2.2 傷口長(zhǎng)度 共 6 篇文獻(xiàn)[5-6，8，11，16，18]報(bào)告了平均傷口長(zhǎng)度，組間存在異質(zhì)性，異質(zhì)性檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)明顯異常，采用隨機(jī)效應(yīng)模型綜合分析，得到[MD：-7.76，95%CI（-9.78，-5.75），Z=7.54，P=0.000]，結(jié)果提示ARIF組相比ORIF組可減少傷口長(zhǎng)度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

2.2.3 術(shù)中出血量 9 篇文獻(xiàn)[5，7，9，11，13-15，17-18]報(bào)道術(shù)中出血量，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.000；I2=98%）。敏感性分析提示異質(zhì)性無明顯改變，結(jié)果與全分析結(jié)果相似，且9篇文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示ARIF組對(duì)比ORIF組可降低術(shù)中出血量，得到 [MD：-42.66，95%CI（-54.79，-30.54），Z=6.90，P=0.000]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

表1 納入14篇文獻(xiàn)的基線特征Table 1 General information of the 14 included literatures

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.2 Risk bias of the included research

圖3 兩組手術(shù)時(shí)間比較森林圖Fig.3 Forest plot of the operation time between the two groups

圖4 兩組傷口長(zhǎng)度比較森林圖Fig.4 Forest plot of the length of incision between the two groups

2.2.4 術(shù)后療效 共3篇研究[6，9，15]報(bào)道了患者住院時(shí)間、4 篇研究[7，12，14，17]報(bào)道了完全下地負(fù)重時(shí)間。兩組研究間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=25%、I2=0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD：-2.02（-2.71，-1.34）和MD：-12.73（-15.01，-10.45）]，提示ARIF組對(duì)比ORIF組可降低患者住院時(shí)間、完全下地負(fù)重時(shí)間。共5篇文獻(xiàn)[5，7-9，14]報(bào)道患者骨折臨床愈合時(shí)間，組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.000；I2=84%），敏感性分析提示異質(zhì)性無明顯改變，結(jié)果與全分析結(jié)果相似，且這5篇研究未發(fā)現(xiàn)臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果同樣顯示ARIF組對(duì)比ORIF組可降低患者骨折臨床愈合時(shí)間，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表2。

2.2.5 術(shù)后功能優(yōu)良率 共 4 篇研究[6，10，14，16]報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，另外共有3篇研究[11，14，16]報(bào)道了術(shù)后 12個(gè)月 Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，兩組研究間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0%、I2=0%），且兩者優(yōu)良率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[90.2% vs 66.1%，P=0.000]和 [91.6% vs 76.2%，P=0.004]；提示 ARIF組在中遠(yuǎn)期的療效也同樣優(yōu)于ARIF組。見圖6和7。

2.2.6 術(shù)后并發(fā)癥 通過對(duì)納入文獻(xiàn)報(bào)道的并發(fā)癥匯總進(jìn)行Meta分析，可以得出切口感染、皮膚壞死、延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的術(shù)后并發(fā)癥方面，P值分別為0.010、0.040、0.001、0.100和0.001，Meta分析提示ARIF組同ORIF組在術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率具有顯著差異，ARIF組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的概率更低，如表3所示。ARIF組對(duì)比ORIF組術(shù)后近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥更少，且近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的P值均接近于0.000，結(jié)果同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖8和9所示。

圖5 兩組術(shù)中出血量比較森林圖Fig.5 Forest plot and subgroup of the surgical blood loss volume between the two groups

表2 ARIF組和ORIF組術(shù)后療效的比較Table 2 Comparison of the postoperative curative effect between the ARIF group and ORIF group

圖6 兩組術(shù)后6個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較森林圖Fig.6 Forest plot of the Rasmussen Knee Score 6 months after the operation between the two groups

圖7 兩組術(shù)后12個(gè)月Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較森林圖Fig.7 Forest plot of the Rasmussen Knee Score 12 months after the operation between the two groups

表3 ARIF組和ORIF組在術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率的比較Table 3 Comparision of the postoperative complications between the ARIF group and ORIF group

圖8 兩組在術(shù)后近期內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Fig.8 Forest plot of the recent postoperative complications between the two groups

圖9 兩組在術(shù)后遠(yuǎn)期內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Fig.9 Forest plot of the long-term postoperative complications between the two groups

2.3 漏斗圖分析

以大部分研究涉及到的指標(biāo)“手術(shù)時(shí)間”為例，在試驗(yàn)組與對(duì)照組的Meta分析中，納入結(jié)果中有部分研究散布在漏斗圖上部，另外部分研究分布在漏斗圖右側(cè)，且漏斗圖在左右存在明顯的不對(duì)稱性，說明了所納入研究對(duì)象的發(fā)表偏倚性的存在。見圖10。

圖10 所納入10項(xiàng)研究的漏斗圖Fig.10 Funnel plots of the included research

3 討論

Meta分析所得出的結(jié)果表明：與ORIF相比較，ARIF在治療輕型脛骨平臺(tái)骨折上，能明顯降低手術(shù)時(shí)間、縮短傷口長(zhǎng)度、減少術(shù)中出血量，能明顯縮短患者的住院時(shí)間、完全下地負(fù)重時(shí)間而且骨折臨床愈合時(shí)間更早；術(shù)后功能優(yōu)良率更高，近、遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥更少，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究明確了文獻(xiàn)的納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)、利用英國(guó)牛津證據(jù)分級(jí)評(píng)價(jià)研究的方法學(xué)質(zhì)量，進(jìn)行敏感性分析的結(jié)果說明總體分析是較可靠的。

文章的Meta分析結(jié)果顯示，對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折屬于SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折，相比較ORIF治療輕型脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮切開復(fù)位內(nèi)固定更有利于縮短手術(shù)時(shí)間，這與其他報(bào)道一致[19]；這是由于脛骨平臺(tái)骨折屬SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折，其關(guān)節(jié)內(nèi)損傷比較簡(jiǎn)單，移位比較小，可以通過關(guān)節(jié)鏡鏡檢，從而通過骨膜剝離器推頂骨折塊等復(fù)位手段，調(diào)節(jié)牽引器使移位的骨折塊復(fù)位，確認(rèn)復(fù)位情況，恢復(fù)塌陷，用克氏針進(jìn)行固定[20]。相比較傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)則不需要對(duì)脛骨平臺(tái)的廣泛切開暴露，通過關(guān)節(jié)鏡的多角度性及可移動(dòng)性，能直接全方面觀察骨折的特點(diǎn)，獲得良好的手術(shù)視野，直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)的治療，動(dòng)態(tài)觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位和平整程度，同時(shí)還可以監(jiān)視固定螺釘有無進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，指引螺釘?shù)那斑M(jìn)方向，大大降低手術(shù)難度，縮短術(shù)中照射時(shí)間，從而縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也可以有效減少術(shù)口長(zhǎng)度與術(shù)中出血量，這與本文研究一致。

此外，關(guān)節(jié)鏡也維持了關(guān)節(jié)囊滑膜的完整，術(shù)中也能在明確關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶或半月板等軟組織損傷情況下同步治療[21]，這均為手術(shù)完成后早期功能鍛煉提供了解剖基礎(chǔ)，更利于縮短患者住院時(shí)間和縮短完全負(fù)重下地行走時(shí)間，也與本研究一致。

本研究結(jié)果提示膝ARIF更快達(dá)到骨折臨床愈合時(shí)間，術(shù)后6和12個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均更優(yōu)于對(duì)照組，說明膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)能使患者盡快的恢復(fù)正常生理活動(dòng)能力，臨床療效高。這可能與膝關(guān)節(jié)鏡能更好地觀察到關(guān)節(jié)腔內(nèi)損傷程度，針對(duì)各種情況進(jìn)行更精確地撬撥，使關(guān)節(jié)面更好地恢復(fù)平整，骨折復(fù)位滿意。

更重要的是對(duì)于兩組術(shù)后近遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥的觀察發(fā)現(xiàn)，在切口感染、皮膚壞死、延遲愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬等方面，ARIF組患者并發(fā)率也明顯低于ORIF組，說明膝關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，手術(shù)恢復(fù)性好。其原因可能在于：①膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小、皮膚瘢痕極小，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)更低；②關(guān)節(jié)鏡在置入鋼板時(shí)一般只在皮下深筋膜與骨膜之間鈍性分離[22]，未涉及骨膜的剝離，鋼板放置在骨膜表面，從而減少對(duì)骨折處血運(yùn)的干擾甚至破壞；③關(guān)節(jié)鏡能夠診斷及同時(shí)治療并發(fā)的半月板或韌帶損傷[21]；④術(shù)中最后使用關(guān)節(jié)鏡對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)積血和軟骨屑充分沖洗與滑膜組織的清理同樣對(duì)于術(shù)后功能和并發(fā)癥的降低起到不可忽視的作用[23]。

但關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折也存在自身的局限性。首先，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備比較昂貴，現(xiàn)階段并不能廣泛普及[24]，同時(shí)，ARIF要求術(shù)者關(guān)節(jié)鏡技術(shù)十分熟練，一旦術(shù)中操作不當(dāng)更易導(dǎo)致骨折分離移位．還可能存在灌注液出現(xiàn)外漏等其他術(shù)中并發(fā)癥的可能。此外，關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折只適合部分類型骨折。TALAAT等[25]認(rèn)為SchatzkerⅠ～Ⅳ型骨折為其主要的適應(yīng)證。對(duì)于SchatzkerⅤ～Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷比較復(fù)雜，移位比較大，如果技術(shù)不夠成熟，不建議應(yīng)用。

綜上所述，與傳統(tǒng)術(shù)式相比。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下手術(shù)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間短、療效好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。然而這僅僅是循證醫(yī)學(xué)結(jié)合小樣本RCT方面的證據(jù)，仍需經(jīng)過大樣本以及長(zhǎng)期的治療觀察進(jìn)行總結(jié)，也有待生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步理論證明。