唐曉媛，左慧敏，陳國(guó)峰，李杰，文慧蘭

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，江西 贛州 341000）

隨著臨床醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，內(nèi)科胸腔鏡廣泛用于結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷，并取得顯著效果。但針對(duì)內(nèi)科胸腔鏡能治療結(jié)核性胸膜炎的臨床意義及遠(yuǎn)期效果情況，目前尚無統(tǒng)計(jì)數(shù)?，F(xiàn)統(tǒng)計(jì)本院呼吸內(nèi)科結(jié)核性胸膜炎患者的臨床資料，分析內(nèi)科胸腔鏡對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者的治療意義，為結(jié)核性胸膜炎的診治提供更好的臨床診療規(guī)范。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院呼吸科2014年6月-2016年6月收集的40例診斷為結(jié)核性胸膜炎的患者作回顧性分析，年齡20～70歲。治療組20例，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡操作后診斷為結(jié)核性胸膜炎者。其中，男12例，女8例，年齡21～68歲，平均48歲；左側(cè)胸腔積液9例，右側(cè)胸腔積液11例。對(duì)照組20例，經(jīng)常規(guī)胸腔穿刺術(shù)后由胸水常規(guī)、生化化驗(yàn)、胸水腺苷脫氨酶、胸水細(xì)胞學(xué)及結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果下而臨床診斷結(jié)核性胸膜炎者。其中，男10例，女10例，年齡20～70歲，平均55歲，左側(cè)胸腔積液9例，右側(cè)胸腔積液11例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胸片、胸部CT、B超確診為單測(cè)胸腔積液，非嚴(yán)重粘連及局限性包裹性胸腔積液；②入院前院外無胸腔穿刺術(shù)史；③合并癥對(duì)結(jié)核性胸膜炎治療無明顯干擾；④結(jié)核性胸膜炎的診斷依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(第13版)中的《結(jié)核性胸膜炎》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

對(duì)照組入院后行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查，患者于入院后次日行胸腔穿刺術(shù)，首次胸穿不超過600 ml。后根據(jù)B超定位情況行胸腔穿刺術(shù)，每次盡可能多的抽取胸水，合并分隔、粘連患者胸腔灌注尿激酶5萬u，待胸水常規(guī)、生化、胸水腺苷脫氨酶、胸水細(xì)胞學(xué)結(jié)果與結(jié)核菌素試驗(yàn)回報(bào)后而臨床診斷為結(jié)核性胸膜炎后給予規(guī)范四聯(lián)抗結(jié)核（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）治療，并給予輔助護(hù)肝處理，符合出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。治療組患者入院完善相關(guān)化驗(yàn)與檢查后于入院次日進(jìn)行內(nèi)科胸腔鏡檢查（日本奧林巴斯TYPE-240）。術(shù)前常規(guī)給予肌肉注射鹽酸布桂嗪注射液100 mg鎮(zhèn)痛，定位切口處給予常規(guī)消毒及2%鹽酸利多卡因5 ml局部浸潤(rùn)麻醉，于定位范圍內(nèi)給予切開皮膚1 cm，鈍性分離皮下軟組織并突破胸膜，隨后經(jīng)切口置入胸腔鏡Trocar，撥出Trocar內(nèi)芯后插入胸腔鏡，可見病變進(jìn)行直視活檢后，對(duì)有包裹性積液及胸膜粘連的患者，使用活檢鉗鉗取粘連帶組織，打開包裹的腔隙，吸出殘留積液，在術(shù)中對(duì)患者的積液進(jìn)行充分引流；活檢鉗剝離臟、壁層胸膜表面增厚膜，臟層胸膜附著物若不能完全剝離，予以多點(diǎn)鉗取，術(shù)后撥出胸腔鏡Trocar，并留置胸腔閉式引流管，確認(rèn)胸腔內(nèi)氣體吸收后拔出胸腔閉式引流管，之后根據(jù)B超定位情況行胸腔穿刺術(shù)，每次盡可能多的抽取胸水，合并分隔、粘連患者胸腔灌注尿激酶5萬u。病理結(jié)果回報(bào)確診后給予同對(duì)照組的四聯(lián)抗結(jié)核方案治療及輔助護(hù)肝處理，符合出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。

1.3 出院標(biāo)準(zhǔn)

①入院時(shí)不適癥狀已好轉(zhuǎn)，體溫正常；②胸部X線提示胸腔積液已吸收或少量胸腔積液；③胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)＜ 20.00 mm，不能定位抽液；④可耐受抗結(jié)核治療，治療中未觀察到嚴(yán)重副作用。

1.4 隨訪

所有患者出院后均到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所繼續(xù)規(guī)范診治，均給予電話跟蹤患者用藥，依從性好者納入，治療后第12個(gè)月，返院行64排胸部CT。

1.5 測(cè)量方法

根據(jù)患者住院時(shí)間，計(jì)數(shù)住院日，單位為d（出院當(dāng)天日不算）。統(tǒng)計(jì)兩組患者在院期間共行的胸腔穿刺術(shù)的次數(shù)，其中包括內(nèi)科胸腔鏡術(shù)。用直尺+圓規(guī)測(cè)量CT上胸膜肥厚明顯的三處的厚度，單位為mm，精確到0.01 mm，取其平均值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組的平均住院天數(shù)分別為（9.55±1.63）和（13.60±3.59）d，治療組和對(duì)照組平均行胸腔穿刺術(shù)次數(shù)為（1.50±0.76）和（2.80±0.99）次，治療12個(gè)月后的胸膜CT上平均胸膜肥厚度分別為（0.15±0.09）和（2.30±0.13）mm。治療組患者平均住院日、在院行胸腔穿刺術(shù)的次數(shù)較對(duì)照組減少，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。比較兩組患者治療12個(gè)月后胸膜的肥厚度，治療組肥厚度較對(duì)照組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)異意義（P＜0.05）。見附表。

附表 兩組患者住院天數(shù)、胸腔穿刺數(shù)和肥厚度的比較 （±s）Attached table Comparison of hospitalization day，the numbers of thoracic punctures and pleural fertilizer thickness between the two groups （±s）

附表 兩組患者住院天數(shù)、胸腔穿刺數(shù)和肥厚度的比較 （±s）Attached table Comparison of hospitalization day，the numbers of thoracic punctures and pleural fertilizer thickness between the two groups （±s）

組別 住院天數(shù)/d 胸穿次數(shù)/次 肥厚度/mm對(duì)照組（n =20） 13.60±3.59 2.80±0.99 2.30±0.13治療組（n =20） 9.55±1.63 1.50±0.76 0.15±0.09 t值 5.05 4.84 4.27 P值 0.001 0.003 0.001

3 討論

結(jié)核性胸膜炎屬于肺結(jié)核病5大類型的V型，是結(jié)核菌累及胸膜的一種表現(xiàn)，多項(xiàng)臨床研究發(fā)現(xiàn)[2-4]，結(jié)核性胸膜炎可在短時(shí)間內(nèi)因胸水中纖維蛋白細(xì)胞碎片、纖維素遮蓋胸膜表面，影響淋巴管排出胸腔積液，造成胸膜增厚、包裹甚至分割樣改變，當(dāng)病變胸膜增厚、干酪灶及（或）粘連帶廣泛形成時(shí)，則會(huì)嚴(yán)重影響病變組織中的藥物濃度，降低抗結(jié)核藥物的殺菌效果，導(dǎo)致難治性胸腔積液的出現(xiàn)。如不能及時(shí)有效的早期診斷，病變胸膜成包裹、增厚，容易導(dǎo)致肺通氣功能不同程度受損[5]。所以結(jié)核性胸膜炎患者需一種盡快診斷、盡快治療、盡快引流出胸水及控制胸水滲出和減少停留時(shí)間的診治方法。從大量臨床研究表明，內(nèi)科胸腔鏡術(shù)操作簡(jiǎn)單，安全性高，對(duì)胸腔積液的病因診斷具有重要臨床價(jià)值，其在可視下獲得胸膜病變?cè)钜越M織送檢，確診陽性率高達(dá)91%～100%[6-7]，且內(nèi)科胸腔鏡可一次性引流胸腔內(nèi)胸水，并可對(duì)包裹的胸水或胸腔內(nèi)的粘連帶給予分離、切割、挾除，可大大減少胸膜粘連及胸膜肥厚[8]。從臨床分析可見，在內(nèi)科胸鏡下診治的結(jié)核性胸膜炎患者比常規(guī)診斷性或經(jīng)驗(yàn)性抗結(jié)核治療后的胸膜肥厚度輕，內(nèi)科胸腔鏡可有效減少胸膜粘連。另外本研究顯示使用內(nèi)科胸腔鏡診治的患者，其住院日及在院行胸腔穿刺術(shù)次數(shù)減少，這可能與患者在入院后給予一次性大量胸水引流后患者癥狀緩解更快，對(duì)抗結(jié)核藥物吸收效率更高有關(guān)，胸水滲出更易得到控制。目前結(jié)核性胸膜炎多采用有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上多次反復(fù)抽液治療。有報(bào)道多數(shù)患者一次性清理徹底，可明顯縮短住院日[9-10]，而內(nèi)科胸腔鏡一次操作，對(duì)結(jié)核性胸膜炎患者同時(shí)起到診斷和治療的雙重作用[11-12]。筆者通過臨床分析結(jié)果表明，內(nèi)科胸腔鏡可減輕結(jié)核性胸膜炎患者需要多次、反復(fù)胸穿的次數(shù)，從而減輕患者的痛苦和操作風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)能顯著縮短患者的住院日。近期國(guó)內(nèi)也有報(bào)道[13]，采取胸腔鏡聯(lián)合胸腔閉式引流術(shù)可對(duì)結(jié)核性胸膜炎進(jìn)行有效診斷和有效治療，并可引起結(jié)核性胸膜炎臨床路徑中住院日的正變異。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡作為一種微創(chuàng)的檢查方法，具有操作簡(jiǎn)單、損傷小和并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[12，14]，且在結(jié)核性胸膜炎的治療價(jià)值上也是非常有意義的，能夠減少患者后期胸膜肥厚的產(chǎn)生，可減少住院日，控制肺功能的減損[11，15-17]。臨床上若患者胸水性質(zhì)考慮或擬診為結(jié)核性胸膜炎，建議優(yōu)先考慮內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)一步診治，對(duì)患者長(zhǎng)遠(yuǎn)治療上更有益處。