馬海燕 郎穎 李林貴 馬國(guó)棟 柴燕 李彥霞

以省級(jí)品牌醫(yī)院托管地市級(jí)醫(yī)院可以使品牌醫(yī)院優(yōu)秀的文化、管理經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)的技術(shù)與各級(jí)醫(yī)院共享，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的有力推手。2014年7月，銀川市人民政府與寧夏某大型三級(jí)甲等醫(yī)院簽訂托管協(xié)議，將銀川市某二級(jí)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“銀川市某醫(yī)院”）交由該三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行托管。在衡量托管效果時(shí)，患者滿意度是一個(gè)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，尤其是住院患者滿意度，由于住院患者在醫(yī)院的時(shí)間較長(zhǎng)，幾乎能接觸到醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，體會(huì)深刻，能為滿意度評(píng)價(jià)提供價(jià)值較高的信息[1]。本調(diào)查旨在對(duì)銀川市某醫(yī)院托管前后住院患者滿意度的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行重要性矩陣分析和比較，以發(fā)現(xiàn)托管前后醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，為全面評(píng)估托管效果提供參考依據(jù)，為進(jìn)一步提高住院患者滿意度、全面提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

通過整理統(tǒng)計(jì)銀川市某醫(yī)院2012年～2015年病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)現(xiàn)該院2012年～2015年排名前10位的主要疾病依次是：高血壓III、冠心病、非胰島素依賴型糖尿病、肺炎、正常分娩、急性支氣管炎、腦梗死、高血壓Ⅱ、經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)分娩等，故選取的住院患者調(diào)查對(duì)象主要以常見病、慢性病為主，即在銀川市某醫(yī)院被托管前和托管后都接受過住院服務(wù)的患者。通過向住院醫(yī)生詢問，收集住院患者近3年的病案信息，在患有慢性病常見病且托管前、托管后都接受過醫(yī)療服務(wù)的住院患者中便利抽取81例患者作為調(diào)查對(duì)象。分別于2014年3月托管前和2015年7月托管1年后對(duì)抽取的81例住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具與方法

1.2.1 調(diào)查工具：在文獻(xiàn)研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)住院患者滿意度調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括5個(gè)維度、13個(gè)條目。①服務(wù)環(huán)境：包括醫(yī)院環(huán)境、病房干凈程度、導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志、等候時(shí)間（指患者住院時(shí)等候接受治療和檢查的時(shí)間）4個(gè)條目；②服務(wù)效率：包括看病流程便捷性、出入院等待時(shí)間（辦理出入院等待時(shí)間）、醫(yī)護(hù)人員的耐心3個(gè)條目；③服務(wù)態(tài)度：包括醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、征求患者意見2個(gè)條目；④服務(wù)技術(shù)：包括確診時(shí)間、熟練程度2個(gè)條目； ⑤醫(yī)療費(fèi)用：包括檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用2個(gè)條目。調(diào)查問卷共設(shè)23個(gè)問題，每個(gè)問題由“非常不滿意”到“非常滿意”分為5個(gè)等級(jí)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法[2]，得分越高表示對(duì)該條目越滿意。本研究采用內(nèi)部一致性系數(shù)來反映問卷的信度，經(jīng)檢驗(yàn)，托管前后問卷的Cronbach’s α值均大于0.7，說明問卷具有較高的信度。

1.2.2 調(diào)查方法：采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方法，提前預(yù)約抽取的慢性病住院患者，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員（非醫(yī)務(wù)人員）在醫(yī)院病房發(fā)放調(diào)查問卷，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、當(dāng)場(chǎng)收回，問卷由患者自愿填寫，如因病情等原因無法填寫，則由患者回答，調(diào)查員填寫，問卷完成后由調(diào)查人員審核問卷質(zhì)量。托管前問卷調(diào)查始于2014年3月20日起持續(xù)5天，實(shí)際收回有效問卷81份，回收率100%；托管后問卷調(diào)查自2015年7月20日起持續(xù)5天,實(shí)際收回有效問卷81份，回收率100%。

1.2.3 關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析方法[3]：重要性矩陣分析作為滿意度關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析中比較常用的方法，是結(jié)合具體測(cè)量指標(biāo)的評(píng)價(jià)結(jié)果和對(duì)患者滿意度結(jié)果的影響程度，對(duì)具體測(cè)量指標(biāo)作進(jìn)一步細(xì)分的方法。其以各測(cè)量指標(biāo)對(duì)患者滿意度結(jié)果的影響程度和各測(cè)量指標(biāo)的患者評(píng)價(jià)為縱橫坐標(biāo)軸，形成4個(gè)區(qū)域，以期對(duì)具體測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行分類。見圖1。

圖1 重要性矩陣分析

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2007進(jìn)行問卷的雙人核對(duì)錄入，采用SPSS 17.0軟件建立住院患者滿意度的重要性矩陣，進(jìn)行關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)分析。采用克朗巴哈系數(shù)（Cronbach’s α）分析問卷的信度。采用主成分分析法分析各條目之間的相關(guān)關(guān)系，計(jì)算各條目對(duì)患者整體滿意度的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 患者滿意度整體情況

調(diào)查結(jié)果顯示，托管前的住院患者滿意度總分為（54.90±6.63）分，其中滿意度得分較高的條目依次是醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、看病流程便捷性、醫(yī)護(hù)醫(yī)技熟練程度，得分較低的條目依次是確診時(shí)間、等候時(shí)間、醫(yī)院環(huán)境；托管后的住院患者滿意度總分為（61.60±3.15）分，其中得分較高的條目依次是出入院等待時(shí)間、導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志、征求患者意見，得分較低的條目依次是等候時(shí)間、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用。顯然，托管后的整體滿意度得分高于托管前。從各條目上看，托管后住院患者滿意度各條目得分明顯高于托管前，對(duì)各條目的滿意度得分進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 經(jīng)Likert評(píng)分的托管前后住院患者滿意度評(píng)分排名比較（x±s）

2.2 患者滿意度的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素分析

2.2.1 滿意度量表中各條目權(quán)重測(cè)量：采用主成分分析，住院患者滿意度問卷的13個(gè)條目之間存在相關(guān)關(guān)系，托管前后數(shù)據(jù)為：托管前KMO檢驗(yàn)系數(shù)為 0.882，Bartlett′s檢驗(yàn)結(jié)果為 P＜0.001；托管后KMO檢驗(yàn)系數(shù)為0.713，Bartlett′s檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.001，其數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)合理，研究數(shù)據(jù)可以進(jìn)行主成分提取。通過主成分分析，計(jì)算得出各條目的實(shí)際權(quán)重，權(quán)重值越高的條目，對(duì)患者滿意度影響越大，托管前后各條目的權(quán)重有顯著性的變化，如托管前對(duì)滿意度影響較高的因素為：導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志、等候時(shí)間、出入院等待時(shí)間,較低的因素有：病房干凈程度、醫(yī)院環(huán)境、確診時(shí)間；托管后對(duì)滿意度影響較高的因素為：藥品費(fèi)用、征求患者意見、醫(yī)護(hù)人員耐心，較低的因素有：導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志、檢查費(fèi)用和醫(yī)護(hù)醫(yī)技熟練程度。對(duì)各條目的權(quán)重值進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2 住院患者滿意度各測(cè)量指標(biāo)的權(quán)重值比較

2.2.2 托管前后患者滿意度驅(qū)動(dòng)因素矩陣結(jié)果：鄧績(jī)等[3]將患者評(píng)價(jià)和影響程度的中間值作為劃分界限，進(jìn)行自身水平的比較，強(qiáng)影響就是高于中間值，相反低于中間值就是弱影響。以患者滿意度得分為橫坐標(biāo)，影響程度為縱坐標(biāo)，患者得分和影響程度的中間值即托管前x=4.223，,y=0.0769；托管后x=4.81，y=0.0638作為劃分界限，得出托管前后住院患者滿意度的重要性矩陣結(jié)果，見圖2、圖3。

由圖2可知，托管前優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域僅為“等候時(shí)間”1個(gè)條目，說明該條目對(duì)住院患者滿意度結(jié)果有相對(duì)較大的影響，而患者的評(píng)價(jià)相對(duì)較低，提醒醫(yī)院需要重點(diǎn)改進(jìn)； 導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志、征求患者意見、檢查費(fèi)用3個(gè)條目位于臨界線上，由于其對(duì)患者滿意度結(jié)果影響較大，患者評(píng)價(jià)相對(duì)較高，將其納入影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域，影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域還包括出入院等待時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員耐心、看病流程便捷性3個(gè)條目，故影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域共6個(gè)條目，提示是需要保持的質(zhì)量因素；其次改進(jìn)區(qū)域有：醫(yī)院環(huán)境、確診時(shí)間、藥品費(fèi)用、病房干凈程度4個(gè)條目，提示其對(duì)患者滿意度結(jié)果影響較低，患者評(píng)價(jià)也相對(duì)較低；有待分析區(qū)域僅有醫(yī)護(hù)醫(yī)技人員熟練程度、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度2個(gè)條目。

圖2 托管前患者滿意度評(píng)分

從圖3可知，托管后優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域有藥品費(fèi)用、醫(yī)護(hù)人員耐心、等候時(shí)間3個(gè)條目，表明其對(duì)患者滿意度結(jié)果影響相對(duì)較大，但患者評(píng)價(jià)相對(duì)較低，提示醫(yī)院在今后的工作中須加以重點(diǎn)改進(jìn)；影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域有：征求患者意見、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、確診時(shí)間、病房干凈程度4個(gè)條目，說明其對(duì)患者滿意度結(jié)果影響相對(duì)較大，并且患者評(píng)價(jià)相對(duì)比較高，是需要持續(xù)保持的質(zhì)量因素；其次改進(jìn)區(qū)域包含檢查費(fèi)用、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)醫(yī)技熟練程度；有待分析區(qū)域包含看病流程便捷性、出入院等待時(shí)間、導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志3個(gè)條目。

3 討論及建議

3.1 托管后醫(yī)院改革成效明顯但仍有一定的提升空間

調(diào)查結(jié)果顯示，托管前住院患者滿意度得分為4.22，托管后住院患者滿意度得分為4.74，托管后住院患者滿意度明顯高于托管前，說明實(shí)施托管以來銀川市某醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平取到很大成效，并得到了患者的認(rèn)可。托管前“醫(yī)院環(huán)境”滿意度得分較低，排名第13，托管后“醫(yī)院環(huán)境”滿意度得分為（4.77±0.455）分，排名靠前。說明實(shí)施托管后醫(yī)院的環(huán)境衛(wèi)生、生活基礎(chǔ)設(shè)施得到了進(jìn)一步的提高和改善。相關(guān)研究[4]表明，醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境越好，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)越精湛、服務(wù)態(tài)度越和善、醫(yī)療質(zhì)量越高，住院患者對(duì)醫(yī)院的滿意度越高。雖然相比于托管前醫(yī)院環(huán)境有所改善，但托管后“醫(yī)院環(huán)境”條目位于其次改進(jìn)區(qū)域，提示托管后醫(yī)院環(huán)境改進(jìn)空間較大，需引起重視；托管后“征求患者意見”得分為（4.88±0.331）分，排名第3，且托管前后均處于影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域，說明多征求患者意見，加強(qiáng)與患者溝通是影響患者滿意度的重要因素[5]。

圖3 托管后患者滿意度評(píng)分

但托管前后“等候時(shí)間”得分均較低，排名均在后3位。相關(guān)研究[6]表明，等候時(shí)間是影響住院患者整體滿意度的主要因素之一。提示醫(yī)院要加以重視，分析其原因，根據(jù)醫(yī)院自身資源條件制定針對(duì)性解決策略，加以優(yōu)化改進(jìn)。

3.2 制定合理措施以提升患者滿意度

托管前后“等候時(shí)間”均處于優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域，托管后優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域還包括“醫(yī)護(hù)人員耐心”。說明銀川市某醫(yī)院托管后并沒有將解決患者就醫(yī)、檢查的等候時(shí)間作為首要關(guān)注的方向，這與楊婧等[7]研究結(jié)果一致。等候時(shí)間過長(zhǎng)一方面是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因，另一方面也提示該醫(yī)院服務(wù)水平較低。該院托管1年后總診療人次是托管前的6倍，說明托管后醫(yī)院業(yè)務(wù)量總體提升較大。但是當(dāng)病房住滿患者時(shí)，如很多患者同時(shí)有需要時(shí)，醫(yī)護(hù)人員很難及時(shí)趕到或表現(xiàn)出耐心不足；住院患者和門診患者接受檢查的時(shí)間沖突，造成等候檢查的時(shí)間延長(zhǎng)，以致患者情緒焦慮，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)形成情緒性偏見，最終對(duì)患者滿意度產(chǎn)生較大影響。建議醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身特點(diǎn)通過增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給，合理配置醫(yī)療資源，有效分流患者；優(yōu)化住院患者治療、檢查流程，縮短患者的實(shí)際等候時(shí)間；通過優(yōu)質(zhì)服務(wù)，縮短患者的實(shí)際心理候診時(shí)間，最終實(shí)現(xiàn)提高患者就診效率的目的[6]。

醫(yī)療費(fèi)用是影響患者滿意度的主要因素[8]，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的控制。托管后“醫(yī)療費(fèi)用”條目位于優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域，說明托管后醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度較大，對(duì)患者滿意度造成了較大影響。通過查詢醫(yī)院業(yè)務(wù)收支明細(xì)得知，2015年6月銀川市某醫(yī)院醫(yī)療收入和醫(yī)療支出均比2014年6月增長(zhǎng)了6倍左右，并且托管后醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)高，收費(fèi)從二級(jí)C類調(diào)整恢復(fù)為二級(jí)B類收費(fèi)。此外，托管后醫(yī)院服務(wù)的疾病譜發(fā)生變化，疑難危重患者有所增加，新技術(shù)、新項(xiàng)目也大量開展，所用藥品規(guī)格檔次也有所提高，這些變化也可導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲[8]。醫(yī)療費(fèi)用是群眾關(guān)注的焦點(diǎn)、政府監(jiān)管的重點(diǎn)，也是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的難點(diǎn)[9]。因此，醫(yī)院管理層應(yīng)高度重視醫(yī)療費(fèi)用的控制，應(yīng)加強(qiáng)制度建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督力度，改進(jìn)收費(fèi)制度，透明收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)囑，做到合理用藥、合理檢查、合理治療，并及時(shí)與患者及家屬交流溝通、做好解釋，讓患者對(duì)醫(yī)療收費(fèi)做到心中有數(shù)，以提高患者滿意度。

托管后醫(yī)院診療水平有很大提升。 征求患者意見、醫(yī)護(hù)人員態(tài)度、確診時(shí)間、病房干凈程度4個(gè)條目位于影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域，表明托管后醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、診療水平、溝通交流能力、病房環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員態(tài)度得到了住院患者的肯定。值得注意的是，托管前“確診時(shí)間”條目位于其次改進(jìn)區(qū)域，托管后位于影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域，分析是由于醫(yī)院實(shí)施整體托管后，通過三級(jí)甲等醫(yī)院專家?guī)?dòng)，開展特色預(yù)約診療和檢查服務(wù)，科學(xué)規(guī)范科室設(shè)置，實(shí)現(xiàn)按病種的專科診治，規(guī)范診療行為，使醫(yī)療技術(shù)及服務(wù)水平得到很大提高。 因此，醫(yī)院應(yīng)變“輸血”為“造血”，加強(qiáng)人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，通過講座、授課、帶教、臨床指導(dǎo)、觀摩學(xué)習(xí)等不同形式，進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，使其業(yè)務(wù)能力不斷提高。

3.3 改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平

其次改進(jìn)區(qū)域有檢查費(fèi)用、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)醫(yī)技熟練程度3個(gè)條目。對(duì)這些方面的改進(jìn)，并非對(duì)患者滿意度結(jié)果的提高沒有影響。相反，與托管前相比較，這3個(gè)方面滿意度均有所提高,說明該院在托管后對(duì)這3個(gè)方面實(shí)施了整改。只是相對(duì)于高影響測(cè)量指標(biāo)而言，其促進(jìn)作用不如優(yōu)先改進(jìn)區(qū)域明顯；有待分析區(qū)域有：看病流程便捷性、出入院等待時(shí)間、導(dǎo)醫(yī)標(biāo)志3個(gè)條目，且托管前均位于影響優(yōu)勢(shì)區(qū)域，可認(rèn)為托管前銀川市某醫(yī)院在這3個(gè)方面做得比較好，取得了患者的認(rèn)可，故托管后的整改并沒有引起患者注意。可理解為患者認(rèn)為有待測(cè)量指標(biāo)是醫(yī)院必須具備的，如果醫(yī)院具備，患者不會(huì)太在意，若不具備，則對(duì)患者滿意度產(chǎn)生較大影響[7]。

綜上所述，建議醫(yī)院管理者在今后的托管改革工作中，要準(zhǔn)確把握醫(yī)院托管改革的目標(biāo)和方向，明確改革重心，合理配置資源，將優(yōu)勢(shì)資源優(yōu)先用于改進(jìn)高影響測(cè)量指標(biāo)[7]，針對(duì)不同的驅(qū)動(dòng)因素進(jìn)行資源的優(yōu)化和配置，優(yōu)化服務(wù)流程、改善就診等候時(shí)間、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)熟練程度，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力和水平，提高患者滿意度，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院整體托管方案，保證醫(yī)院托管改革的健康、可持續(xù)發(fā)展。