馬麗平

醫(yī)院評審體系的內(nèi)容包括醫(yī)院評審的目的、方針、原則、醫(yī)院評審組織、醫(yī)院評審的評審員以及醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法和評審結(jié)果的表達(dá)與應(yīng)用等與醫(yī)院評審工作相關(guān)的方方面面。發(fā)達(dá)國家如美國、德國和日本等國家在醫(yī)院評審方面關(guān)注不多，但在醫(yī)院認(rèn)證方面經(jīng)過了一個較為完善的發(fā)展過程，有一個比較成熟的認(rèn)證體系。兩者雖然起源和目的不一，但兩者對組織、人員以及標(biāo)準(zhǔn)、方法等方面的要求有相似性，我國的醫(yī)院評審工作在評審標(biāo)準(zhǔn)、方法以及結(jié)果表達(dá)等方面一直在借鑒美國國際醫(yī)院聯(lián)合認(rèn)證委員會(Joint Commission International，JCI)、德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會 (Kooperation fur Transparenz und Qualitat im Gesundheitswesen，KTQ)等做法，但一直以來我們醫(yī)院的評審工作不甚順利，這就引起我們對評審工作體制和機(jī)制的深層次思考。

近年來國務(wù)院一直在不斷推進(jìn)各領(lǐng)域的“放管服”工作。2017年9月國務(wù)院46號文《國務(wù)院關(guān)于取消一批行政許可事項的決定》中要求取消“三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價”，同年12月，原國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于取消三級醫(yī)院評審結(jié)果復(fù)核與評價行政許可事項有關(guān)工作的通知》對取消三級醫(yī)院評審工作做出了具體指示。2018年6月，國務(wù)院召開全國深化“放管服” 改革轉(zhuǎn)變政府職能電視電話會議，再次強(qiáng)調(diào)簡政放權(quán)、放管結(jié)合、優(yōu)化服務(wù)是推進(jìn)政府職能深刻轉(zhuǎn)變、極大激發(fā)市場活力的戰(zhàn)略舉措。正是在這樣的政策環(huán)境下，本文從評審組織、評審員、評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法與結(jié)果應(yīng)用等方面闡述我國醫(yī)院評審體系的現(xiàn)狀和與發(fā)達(dá)國家的較為成熟完善的醫(yī)院認(rèn)證體系的比較，進(jìn)而提出新形勢下我國醫(yī)院評審體系的建設(shè)。

1 我國醫(yī)院評審組織的現(xiàn)狀

1.1 我國醫(yī)院評審組織的現(xiàn)狀

1994年國務(wù)院令149號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第四十一條至第四十三條明確“國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”，明確國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門在評審中的職責(zé)：國務(wù)院衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)“制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審辦法”，縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會，聘任醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員成員，對達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)頒布合格證書，對未達(dá)到評審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出處理意見。因此我國的醫(yī)院評審是政府主導(dǎo)，具有權(quán)威性。但其組織形式評審委員會不是獨(dú)立法人機(jī)構(gòu)，這就使得醫(yī)院評審工作的組織保障不足。無固定的組織機(jī)構(gòu)在持之以恒地做評審工作，使得評審工作既缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性的基礎(chǔ)，也缺乏長效機(jī)制。衛(wèi)生行政部與醫(yī)院的隸屬關(guān)系，使得評審工作的客觀和公平受到質(zhì)疑[1]。

為了促進(jìn)醫(yī)院評審的發(fā)展，一些省市對評審組織做了探索工作。2008年和2009年海南省和上海市分別在醫(yī)院協(xié)會內(nèi)成立醫(yī)院評鑒暨醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中心和上海醫(yī)院綜合評價（評審）中心，承擔(dān)兩個地區(qū)的醫(yī)院評審工作。盡管這兩個中心都是各自醫(yī)院協(xié)會的一個部門組織，不具備獨(dú)立的法人資質(zhì)，但亦是第三方組織作為醫(yī)院評審組織的嘗試。2011年衛(wèi)醫(yī)管發(fā)75號文《醫(yī)院評審暫行辦法》中衛(wèi)生行政部明確“評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)?！痹谡呱厦鞔_了評審組織是技術(shù)性專門機(jī)構(gòu)，可以委托第三方機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)院評審工作。正是在這樣的政策下，2011年吉林省臨床檢驗中心加掛吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)測評價中心，是處級的事業(yè)單位，承擔(dān)醫(yī)院評審相關(guān)工作。2015年云南省醫(yī)院協(xié)會做了進(jìn)一步嘗試，成立云南醫(yī)泰醫(yī)療評價信息咨詢有限公司，公司的經(jīng)營范圍是臨床重點(diǎn)專科評價、患者滿意度評價和醫(yī)療評價、信息咨詢、市場調(diào)查、醫(yī)院管理服務(wù)等。

1.2 與發(fā)達(dá)國家的認(rèn)證組織對比

從2008年海南省醫(yī)院協(xié)會成立醫(yī)院評鑒中心至今已10年，但第三方醫(yī)院評價（評審）組織在全國發(fā)展非常有限，究其原因有以下幾方面：一是質(zhì)疑第三方醫(yī)院評審組織的權(quán)威性；二是質(zhì)疑他的道德底線；三是質(zhì)疑他承擔(dān)評審評價工作的能力。

美國的醫(yī)院認(rèn)證是由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會（The Joint Commission, TJC）組織承擔(dān)，是非營利機(jī)構(gòu)，德國的醫(yī)院認(rèn)證由KTQ責(zé)任有限公司承擔(dān)[2],是營利機(jī)構(gòu)，不管是TJC的理事會還是KTQ的董事會都是有醫(yī)院協(xié)會、醫(yī)師協(xié)會等5家～6家的行業(yè)學(xué)(協(xié))會組成，一方面確保了認(rèn)證組織的權(quán)威性，另一方面也有助于形成制衡和監(jiān)督機(jī)制，再次也對認(rèn)證的相關(guān)工作有基本保障，從而解決了我們政府、醫(yī)院和民眾對第三方醫(yī)院評審組織的質(zhì)疑。

2 我國醫(yī)院評審員的現(xiàn)狀

2.1 評審員的管理

目前我國醫(yī)院評審員的界定比較模糊，沒有機(jī)構(gòu)授予評審員，也沒有評審員被相關(guān)機(jī)構(gòu)授予過，處于無證駕車狀態(tài)。盡管1994年衛(wèi)醫(yī)發(fā)26號文《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會章程》中評審委員的資格要求有“熱愛評審工作，身體健康并能親自參加評審；掌握現(xiàn)代醫(yī)院和衛(wèi)生管理理論知識、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)》及有關(guān)規(guī)定；”省級以上評審委員要求副高級以上的技術(shù)職稱，設(shè)區(qū)的市以下評審委員要求中級以上的技術(shù)職稱。此后沒有文件對此進(jìn)行修訂，各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)遴選、培訓(xùn)評審員，但至今沒有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)課程和師資保障，也沒有資格考試和資格認(rèn)證。

2.2 與國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO的審核員比較

以國際標(biāo)準(zhǔn)化組織ISO的審核員為例，其資質(zhì)有明確的教育經(jīng)歷、工作經(jīng)歷、質(zhì)量管理工作經(jīng)歷和個人素質(zhì)要求，申請人應(yīng)完成符合GB/T19011-2003標(biāo)準(zhǔn)7.4條款相應(yīng)規(guī)定的不少于40小時的質(zhì)量管理體系審核員培訓(xùn)；審核員培訓(xùn)機(jī)構(gòu)應(yīng)經(jīng)中國國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會（Certification and Accreditation Administration of the People′s Republic of China,CNCA）批準(zhǔn)，并提供其培訓(xùn)符合GB/T19011-2003標(biāo)準(zhǔn)7.4條款相應(yīng)規(guī)定的證明或通過中國認(rèn)證認(rèn)可協(xié)會（China Certification and Accreditation Association,CCAA）課程確認(rèn)。從申請到注冊實習(xí)審核員、注冊審核員和注冊高級審核員，他的培訓(xùn)、考核和注冊都有標(biāo)準(zhǔn)化流程。CCAA采用年度確認(rèn)的方式，對審核員和高級審核員持續(xù)保持其能力和個人素質(zhì)以及遵守行為規(guī)范的情況進(jìn)行監(jiān)督。在注冊證書有效期內(nèi)，審核員和高級審核員應(yīng)每年提交其完成下列活動的證明，表明其持續(xù)符合準(zhǔn)則的相關(guān)要求。①每年至少成功完成一次QMS審核或完成15小時的專業(yè)發(fā)展活動；②持續(xù)遵守行為規(guī)范的要求；③已妥善解決任何針對其審核表現(xiàn)的投訴；④當(dāng)CCAA有指定的專業(yè)發(fā)展活動時，已按要求完成[3]。

相比之下，我國醫(yī)院評審的評審員資質(zhì)要求不夠明確，培訓(xùn)課程不統(tǒng)一，缺乏資格考核和資格認(rèn)證，處于無證駕車狀態(tài)，更談不上常態(tài)的監(jiān)督管理。這就造成評審員對評審標(biāo)準(zhǔn)和方法的理解、掌握和執(zhí)行不一，評審能力參差不齊，嚴(yán)重影響評審結(jié)果的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性，進(jìn)而造成我國醫(yī)院評審工作的一波三折，阻礙了醫(yī)院評審工作的健康可持續(xù)發(fā)展。

3 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、方法與結(jié)果應(yīng)用的現(xiàn)狀

3.1 我國醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

2011年衛(wèi)醫(yī)管75號文《醫(yī)院評審暫行辦法》明確醫(yī)院評審是“醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評價,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評價，以確定醫(yī)院等級的過程”。因此，不管在第一周綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）的第一章分別是醫(yī)院功能與任務(wù)和堅持醫(yī)院公益性，表明醫(yī)院評審中評價醫(yī)院是否完成政府賦予醫(yī)院的功能和任務(wù)是其重要內(nèi)容，如“承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)。”此外，三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）在標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計和結(jié)果表達(dá)上遵循“以患者為中心”，依據(jù)PDCA理論，強(qiáng)調(diào)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的理念，以醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)和運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，以循證為導(dǎo)向，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)化[4]。

3.2 與美國醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)比較

與美國醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)相比，醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)更聚焦在醫(yī)院安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以患者為中心，確?；颊甙踩?，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高為目的。以美國醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2018版）為例，除外詞匯表和索引，共有醫(yī)療環(huán)境保障、人力資源管理、急救管理等19個章節(jié)，通常每年更新2次～3次，與醫(yī)院的管理需求和提高緊密結(jié)合。我國對醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的更新沒有明確的要求，只是在2011年衛(wèi)醫(yī)管75號文《醫(yī)院評審暫行辦法》中提出4年為一個評審周期。

其次，美國醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)有較好地銜接，如在美國醫(yī)院認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2018版）第八章生命安全中大量引用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。描述“當(dāng)復(fù)原建筑時，醫(yī)院應(yīng)執(zhí)行NFPA 101-2012： 18，19，和43（全文參考NFPA 101-2012：第43章; 18 / 19.1.1.4.3;18.4.3.1- 18.4.3.5; 19.4.3）；除了NFPA 101-2012：18 / 19.1.1.4.2允許的情況，任何建筑物如果發(fā)生用途改變或者使用類型改變，應(yīng)符合NFPA 101-2012：43.7?！?而 NFPA 101-2012就 是 美 國 國家消防協(xié)會（NFPA）“生命安全規(guī)范”（101-2012）,101-2012是“生命安全規(guī)范”的標(biāo)準(zhǔn)文號。

我國醫(yī)院評審與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺乏銜接。我國醫(yī)療領(lǐng)域有醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)院感染控制管理、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)等7家醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會，頒布的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)截止2018年5月18日，共有158部，但醫(yī)院對于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的了解率與執(zhí)行率不高。在2014年～2015年受原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所開展《醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理國內(nèi)外比較研究》，研究表明醫(yī)院對于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的了解率與執(zhí)行率如表1。

表1 醫(yī)院對于標(biāo)準(zhǔn)的知曉和執(zhí)行情況（百分率，%）

3.3 我國醫(yī)院評審方法與發(fā)達(dá)國家的認(rèn)證方法

歸納發(fā)達(dá)國家的認(rèn)證方法無外乎資料查閱、現(xiàn)場訪視、個案追蹤、系統(tǒng)追蹤、橫向?qū)υ挕⒊椴榭己说?。我國的醫(yī)院評審方法理念上與國際基本接軌，實際操作缺乏精細(xì)化規(guī)程。例如德國KTQ采用的橫向?qū)υ挘愃莆覀兊淖?，但橫向?qū)υ捗鞔_規(guī)定了時間不少于90分鐘，內(nèi)容聚焦在患者導(dǎo)向、員工導(dǎo)向和質(zhì)量管理[5]，被調(diào)查對象6人～8人，規(guī)定3名認(rèn)證專家均應(yīng)參加。我們的座談沒有明確的規(guī)則。又如借鑒美國的追蹤評價方法，在我們國家新一輪醫(yī)院評審中被廣泛使用的個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，由于缺乏美國的追蹤量表，每位評審員根據(jù)自己的理解在操作時表現(xiàn)不一，給被評醫(yī)院帶來困惑。

3.4 評審結(jié)果與認(rèn)證結(jié)果的應(yīng)用

我國醫(yī)院評審結(jié)果是政府對醫(yī)院實施管理的重要依據(jù)和手段，與醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)院學(xué)科發(fā)展密不可分，不公布于民眾。而美國TJC、英國聯(lián)合公積金協(xié)會有限公司（The British United Provident Association Limited，BUPA）等將認(rèn)證結(jié)果作為醫(yī)療保險對醫(yī)院進(jìn)行支付的依據(jù)，美國TJC、英國醫(yī)療質(zhì)量委員會 (Care Quality Commission，CQC)、德國KTQ、日本醫(yī)療機(jī)能評價機(jī)構(gòu) (Japan Council of Quality Health Care，JCQHC) 等[7]更是把認(rèn)證結(jié)果公布于民，服務(wù)公眾。

4 政策建議

從1994年國務(wù)院令149號文《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》頒布“國家實行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”至今已有20余年，在第一周期（1989年～1998年）醫(yī)院評審對醫(yī)院建設(shè)和管理水平的提高起到積極的促進(jìn)作用，但由于出現(xiàn)了浮夸和弄虛作假等現(xiàn)象，原國家衛(wèi)生部1998年8月發(fā)布《關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知》暫停第一周期的醫(yī)院評審。直到2008年原國家衛(wèi)生部成立醫(yī)管司，其中綜合評價處負(fù)責(zé)新一輪醫(yī)院評審的準(zhǔn)備工作，并于2011年4月隨著《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》（2011版）的發(fā)布標(biāo)志著新一輪醫(yī)院評審的開始，但由于評審專家委員會的工作受到醫(yī)院質(zhì)疑，2013年醫(yī)院評審工作又?jǐn)R淺了，可謂是一波三折，究其原因有以下幾點(diǎn)：一是沒有具有獨(dú)立法人資格的評審組織，使醫(yī)院評審工作缺乏組織保障，從而使得評審工作既缺乏系統(tǒng)性、科學(xué)性的基礎(chǔ)，也缺乏長效機(jī)制。二是缺乏穩(wěn)定的評審專業(yè)隊伍。我國的評審員既沒有標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)、統(tǒng)一的考核和資格認(rèn)證，更沒有常態(tài)化的監(jiān)督管理，處于一種無證駕車狀態(tài)。這就造成評審員對評審標(biāo)準(zhǔn)和方法的理解、掌握和執(zhí)行不一，評審能力參差不齊，嚴(yán)重影響評審結(jié)果的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性，也阻礙了評審工作健康可持續(xù)發(fā)展。三是評審結(jié)果的應(yīng)用與醫(yī)療保險的給付沒有關(guān)聯(lián)，缺乏服務(wù)于民眾的理念。我國醫(yī)院評審結(jié)果是政府對醫(yī)院實施管理的重要依據(jù)和手段，與醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)院學(xué)科發(fā)展密不可分。

因此，為了醫(yī)院評審工作的健康可持續(xù)發(fā)展，首先要完善醫(yī)院評審工作的組織保障，建立具有獨(dú)立法人資格穩(wěn)定的評審組織。此組織要在衛(wèi)生行政部門的指導(dǎo)、培育下成立和發(fā)展，要與政府密切聯(lián)系，真正成為連接衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院、社會公眾的橋梁。充分發(fā)揮第三方組織的創(chuàng)新優(yōu)勢、接近群眾優(yōu)勢、辦事靈活及高效優(yōu)勢，同時此組織要接受外部監(jiān)督，要接受來自政府和民眾的監(jiān)督。逐步建立第三方評審組織的公信力。再者醫(yī)院評審組織要提高醫(yī)院評審評價等綜合能力，逐步成為專業(yè)化組織，這不僅有助于評審標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)設(shè)計，也有助于評審結(jié)果的準(zhǔn)確性和咨詢服務(wù)的規(guī)范性，從而提高第三方評審組織的權(quán)威性。

其次，要建立評審能力過硬的專業(yè)隊伍。借鑒ISO的審核員的經(jīng)驗，在質(zhì)量管理工作經(jīng)歷、教育經(jīng)歷等方面明確申請人資質(zhì)，要有被認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)課程和資格考試，并有資質(zhì)認(rèn)證，盡快結(jié)束在醫(yī)院評審工作中的評審員無證駕車的狀態(tài)，盡可能讓評審員對評審標(biāo)準(zhǔn)和方法的理解、掌握和執(zhí)行較為一致，以期達(dá)到評審結(jié)果的科學(xué)性、客觀性和準(zhǔn)確性。

再次，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要與醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相銜接，要與時俱進(jìn)與醫(yī)院管理的需求、患者和社會的要求相匹配。我國的醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與下，按照標(biāo)準(zhǔn)化流程制定，以國家衛(wèi)生健康委員會通告的形式發(fā)布，具有較高的法律效力。做好醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)合，是依法治國的具體體現(xiàn)，是“法制先行，標(biāo)準(zhǔn)引領(lǐng)”的具體落實。

目前我國醫(yī)院評審結(jié)果主要是衛(wèi)生行政部門管理醫(yī)院的依據(jù)和工具，如能把評審結(jié)果公布于民眾，不僅增加醫(yī)院評審結(jié)果應(yīng)用的范圍，而且落實了習(xí)近平總書記提出的政府服務(wù)于民眾的理念。進(jìn)而評審結(jié)果要是與基本醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險給付相銜接，不僅提高醫(yī)院對醫(yī)院評審的遵循程度，而且把醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院運(yùn)行真正結(jié)合在一起。