歐勝勝，李 杰，武心萍

南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)藥研究院超聲科，江蘇 南京 210028

甲狀腺結節(jié)是臨床常見病和多發(fā)病，成人甲狀腺結節(jié)的發(fā)生率達50%［1］。隨著多普勒超聲診斷儀分辨率的提高，常規(guī)超聲成為甲狀腺占位性病變的首選影像學檢查方法。近年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）的臨床應用日益成熟，為鑒別甲狀腺結節(jié)良惡性提供了一種新的手段。本研究旨在探討甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS特征表現及CEUS鑒別良惡性結節(jié)的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2014年7月—2014年12月于南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院行常規(guī)超聲及CEUS檢查的患者69例，共計結節(jié)69個。其中男性20例，女性49例，年齡21～60歲。結節(jié)最大徑（2.6±0.4） cm，所有結節(jié)均經外科手術（40個）或細針穿刺（29個）取得病理學結果。其中惡性結節(jié)33個、良性結節(jié)36個。惡性結節(jié)中，乳頭狀癌29個、濾泡癌2個、未分化癌2個；良性結節(jié)中，腺瘤20個、結節(jié)性甲狀腺腫13個、局灶性橋本甲狀腺炎3個。

1.2 儀器與方法

采用意大利百勝MyLab 90彩色多普勒超聲診斷儀，造影采用實時造影匹配成像技術（contrast tuned imaging，CnTI），機械指數0.03，探頭頻率5～9 MHz。造影劑采用Brocco SonoVue，配制時以5 mL 0.9%的NaCl溶液溶解并振蕩搖勻，形成白色的SF6微泡懸濁液。常規(guī)二維超聲觀察甲狀腺結節(jié)形態(tài)、位置、大小、邊緣及有無包膜，彩聲多普勒超聲觀察結節(jié)血供情況；然后進入造影模式，選擇長軸切面，使切面能清晰顯示病灶及周圍正常甲狀腺組織，快速推入配制好的造影劑，隨后追注5 mL 0.9%的NaCl溶液，動態(tài)觀察造影劑進入病灶及消退的全過程，并保留圖像進行分析。以造影劑進入結節(jié)快慢、結節(jié)增強程度、結節(jié)強化是否均勻以及造影劑廓清時間為指標，判斷結節(jié)良惡性。

1.3 圖像分析

采用Qontraxt造影分析軟件對保留圖像進行脫機分析，可以得到造影擬合圖和時間-強度曲線圖。在造影擬合圖上紅色代表數值大（時間長或者峰值強度大），藍色代表數值小（時間短或者峰值強度?。?，我們通過擬合圖像上的顏色是否單一來判斷結節(jié)強化是否均勻。在時間-強度曲線圖上，我們可以取得結節(jié)的到達時間（TA）、峰值強度（Peak）、達峰時間（TP），并以此為標準來判斷結節(jié)的造影增強模式。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數據進行處理，各組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 甲狀腺良惡性結節(jié)的造影擬合圖及時間-強度曲線

造影擬合圖上，良性結節(jié)顏色比較單一，惡性結節(jié)顏色多混雜（圖1、2）。

圖1 良性結節(jié)，顏色較單一

圖2 惡性結節(jié)，顏色混雜

時間-強度曲線圖上，甲狀腺惡性結節(jié)較良性結節(jié)具有較低的峰值強度以及較快的達峰時間，具體結果見表1。

表1 甲狀腺良惡性結節(jié)造影定量指標

2.2 甲狀腺良惡性結節(jié)的CEUS模式

惡性結節(jié)以“快進快出、不均勻低增強”為主（圖3～4），良性結節(jié)以“快進慢出、均勻高增強”為主（圖5～6）。除造影劑進入結節(jié)快慢外（χ2=5.45，P＞0.05），其余3個指標差異均有統(tǒng)計學意義（χ2=48.45、48.98、45.22，P＜0.005，表2）。

圖3 惡性結節(jié)，17 s峰值時呈不均勻低增強

圖4 與圖1為同一惡性結節(jié)，39 s造影劑消退早于周圍腺體

圖5 良性結節(jié)，25 s峰值時呈均勻高增強

圖6 與圖5為同一良性結節(jié)，42 s造影劑消退晚于周圍腺體

2.3 CEUS在甲狀腺良惡性結節(jié)中的診斷與鑒別診斷價值

在增強程度方面，惡性結節(jié)中，低增強結節(jié)占93.5% （29/31）；良性結節(jié)中，低增強僅占8.3% （3/36）。低增強診斷惡性結節(jié)的靈敏度為93.5%，特異度為91.6%，準確率為92.5%。

表2 良惡性結節(jié)超聲造影表現

在結節(jié)強化是否均勻方面，惡性結節(jié)100%（31/31）不均勻強化，良性結節(jié)不均勻強化占11.1% （4/36）。不均勻強化診斷惡性結節(jié)的靈敏度為100%，特異度為88.9%，準確率為94.0%。

在造影劑消退早晚方面，惡性結節(jié)中“快出”占87.1% （27/31），良性結節(jié)“快出”占8.3% （3/36）。造影劑“快出”診斷惡性結節(jié)的靈敏度為87.0%，特異度為91.6%，準確率為89.5%。

2.4 甲狀腺惡性結節(jié)增強程度與結節(jié)大小的關系

在33個惡性結節(jié)中，2個表現為無增強（圖7），最大徑分別為0.6和0.8 cm；2個結節(jié)表現為高增強，最大徑分別為1.9和2.2 cm；其余29個結節(jié)均為低增強，最大徑為1.4 cm。

圖7 惡性結節(jié)，呈無增強

3 討 論

本研究中，惡性結節(jié)以“快進快出、不均勻低增強”為主，與Appetecchia等［2］及鄭笑娟等［3］的研究結果一致。甲狀腺惡性結節(jié)的“不均勻低增強”主要由其血供不均勻引起：① 惡性結節(jié)的微血管情況較良性結節(jié)更為復雜，結節(jié)血管粗細不一，部分區(qū)域血供豐富，部分區(qū)域血供缺乏；② 惡性結節(jié)的浸潤性生長破壞周圍正常甲狀腺組織和腫瘤血管，造成血管走行扭曲紊亂，引起結節(jié)血流灌注改變，造影劑難以進入結節(jié)內部；③ 惡性結節(jié)自身微血管由于缺氧易導致纖維化、鈣化，進而造成血管閉塞及結節(jié)壞死。惡性結節(jié)的“快出”是由于惡性結節(jié)對腫瘤血管的侵蝕性破壞造成大量動靜脈瘺形成，從而加速造影劑在結節(jié)中的消退。

本研究33個惡性結節(jié)中，2個表現為無增強，最大徑分別為0.6和0.8 cm。分析原因，可能是結節(jié)較小，結節(jié)早期血管床未形成，以及惡性結節(jié)對腫瘤血管的破壞造成造影劑幾乎不能進入腫塊內。另有2個結節(jié)表現為高增強，最大徑分別為1.9和2.2 cm。其余29個結節(jié)均表現為低增強，最大徑1.4 cm。與Bartolotta等［4］的研究結果一致。

本研究中良性結節(jié)以“快進慢出、均勻高增強”為主。這是因為甲狀腺濾泡型腺瘤由濾泡上皮增生形成，有完整包膜，瘤內組織結構一致，血供豐富且均衡，造成造影劑進入腫瘤的時間早于周圍正常甲狀腺組織，而消退時間晚于周圍正常甲狀腺組織。同時觀察到部分良性結節(jié)呈“慢進、不均勻低增強”的增強模式，病理類型均為結節(jié)性甲狀腺腫。

本研究中，多數良惡性結節(jié)表現出不同造影模式，因此認為CEUS有助于甲狀腺良惡性結節(jié)的鑒別診斷。但由于甲狀腺疾病的多樣性，結節(jié)常伴發(fā)于原有病變的腺體內，CEUS仍存在一定的漏診與誤診，目前也沒有完善的診斷標準，所以診斷時需結合常規(guī)超聲及彩色多普勒超聲表現，還可應用彈性超聲進一步輔助診斷，必要時行細針穿刺取得病理學診斷。