吳忠寅， 丁 銳

合肥市第一人民醫(yī)院 肝膽血管外科，安徽 合肥 230061

肝內(nèi)膽管結(jié)石為常見(jiàn)的膽管結(jié)石類型，是良性膽道疾病病死的主要誘因之一[1]。目前，肝內(nèi)膽管結(jié)石治療以手術(shù)為主，旨在盡可能的取凈結(jié)石，解除狹窄及梗阻，清除肝內(nèi)感染性病灶，促進(jìn)膽汁排出[2-4]。區(qū)域血流阻斷術(shù)在腹腔鏡肝切除術(shù)中不斷發(fā)展，但其操作難度較大，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床對(duì)其療效及安全性尚存爭(zhēng)議[5]。本研究旨在探討左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2014年6月至2016年1月收治的行腹腔鏡左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)治療的36例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象。其中，男性16例，女性20例；年齡40～71歲，平均(57.40±7.81)歲；平均病程(4.31±0.85)年；合并冠心病5例，糖尿病6例，高血壓8例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴反復(fù)黃疸、上腹部疼痛及發(fā)熱等癥狀，并經(jīng)膽道X線、超聲、CT、膽道鏡等檢查確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)結(jié)石位于左半肝，伴萎縮及纖維化；(3)伴膽總管結(jié)石，且膽總管直徑≥8 mm；(4)無(wú)上腹部手術(shù)史；(5)肝功能A級(jí)；(6)心肺功能無(wú)異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)明顯門脈高壓癥、肝硬化及肝門部膽管狹窄；(2)癌變、出血傾向；(3)腹腔鏡禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均予以常規(guī)檢查，明確結(jié)石分布情況。積極處理肝功能異常及膽道感染，并處理合并癥。術(shù)前1 d給予流質(zhì)飲食，實(shí)施清潔灌腸，術(shù)前放置胃管。

1.3.2 手術(shù)方法 患者仰臥分腿位，氣管插管全身麻醉，于術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。于臍下緣取10 mm切口，創(chuàng)建二氧化碳?xì)飧?，控制氣腹壓?2～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，穿刺10 mm Trocar為觀察孔，并取4個(gè)操作孔。穿刺孔完成后全面探查腹腔狀態(tài)，確保穿刺點(diǎn)下方無(wú)腸管受損及出血后更改體位為截石位。解剖膽囊三角，將膽囊管及膽囊動(dòng)脈依次游離并結(jié)扎，于膽囊處將膽囊管切除，顯露膽總管。取超聲刀離斷肝圓韌帶，游離鐮狀韌帶，離斷肝胃韌帶。超聲刀解剖肝十二指腸韌帶，顯露肝十二指腸韌帶前層腹膜及肝方葉連接處；于肝門板上方顯露部分前腹膜，用吸引器及超聲刀實(shí)施鈍性分離，降低肝門板；在其左側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)處以分離鉗及超聲刀進(jìn)行分離，將左側(cè)肝蒂游離、解剖，顯露左肝動(dòng)脈，將其遠(yuǎn)端閉合并離斷。推開(kāi)左肝管，在左肝動(dòng)脈后方于肝方向分離左靜脈分支，夾閉后離斷。取超聲刀游離左三角韌帶及左冠狀韌帶，分離左肝靜脈，夾閉后離斷。取電凝鉤于缺血分界線偏左1 cm規(guī)劃預(yù)切線，打開(kāi)肝包膜，取超聲刀將肝組織離斷，切除左半肝，放置于標(biāo)本袋中。取膽道鏡探查并取出膽總管結(jié)石，充分止血，縫合膽總管切面，將T管注水并查看肝斷面、膽囊床及膽總管是否滲漏，放置可吸收止血紗布，于肝斷面及溫室孔放置腹腔引流管。

1.3.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均留置胃管常規(guī)減壓待胃腸功能恢復(fù)，并給予禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持、肝功能保護(hù)、水電解平衡、預(yù)防性抗感染等治療。腹腔引流管引流液<20 ml、無(wú)血性膽汁樣、顏色清亮?xí)r拔除。指導(dǎo)患者術(shù)后2周間斷夾閉或抬高T管，3周后無(wú)結(jié)石殘留時(shí)拔除。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及隨訪情況，比較術(shù)前、術(shù)后1 d及7 d肝功能。患者均進(jìn)行12～24個(gè)月隨訪，記錄復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 患者手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組患者手術(shù)時(shí)間(275.41±40.91)min，術(shù)中出血量(221.65±31.84)ml，術(shù)后排氣時(shí)間(23.19±3.26)h，術(shù)后住院時(shí)間(10.37±1.80)d，住院費(fèi)用(41 289.50±2 510.77)元。

2.2 手術(shù)前、后肝功能比較 術(shù)后1 d及術(shù)后7 d谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素水平均較治療前升高，且術(shù)后1 d高于術(shù)后7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d及術(shù)后7 d白蛋白水平均較治療前降低，且術(shù)后1 d低于術(shù)后7 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后肝功能比較

注：與術(shù)前比較，①P<0.05；與術(shù)后7 d比較，②P<0.05

2.3 隨訪情況 術(shù)后發(fā)生膽漏1例、左側(cè)胸腔積液2例，無(wú)胰腺炎、出血、胃腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪過(guò)程中，1例患者復(fù)發(fā)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病因素復(fù)雜，已證實(shí)與膽道蛔蟲(chóng)、膽汁瘀滯及肝內(nèi)感染等因素有關(guān)，多見(jiàn)于左葉[7]。膽管切開(kāi)取石術(shù)可暫時(shí)疏通梗阻膽道，控制感染，無(wú)法取盡結(jié)石。膽腸吻合術(shù)無(wú)法避免逆行感染，可破壞腸管正常結(jié)構(gòu)及膽汁生理通道，影響腸管蠕動(dòng)，阻塞膽汁通路。因此，對(duì)于符合適應(yīng)證的患者建議進(jìn)行肝切除術(shù)，去除病灶的同時(shí)還能夠解除因結(jié)石形成的肝內(nèi)膽管狹窄[8]。

腹腔鏡肝切除術(shù)理論上優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，腹腔鏡下可放大手術(shù)視野，氣腹壓力可降低肝斷面肝靜脈出血，且在術(shù)后疼痛、恢復(fù)等方面更具優(yōu)勢(shì)[9]。但腹腔鏡左半肝切除術(shù)操作較為復(fù)雜，一定程度增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。肝血流阻斷是肝手術(shù)中減少及控制出血的重要方式，良好的血流阻斷可降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，增加手術(shù)成功率[10]。半肝阻斷法可維持健側(cè)肝血供，減輕因肝血流阻斷所致的肝動(dòng)力學(xué)改變及缺血再灌注損傷程度，增加肝可耐受阻斷時(shí)限[11]，但其難度較大，大出血風(fēng)險(xiǎn)較高。左肝蒂阻斷的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)切除側(cè)半肝入肝的血流阻斷與全肝入肝血流的控制療效相似，同時(shí)，胃腸道血流經(jīng)對(duì)側(cè)肝回流至機(jī)體循環(huán)，避免內(nèi)毒素及腸道細(xì)菌移位，胃腸道血流瘀滯[12]；此外，還可避免缺血再灌注損傷，且肝門阻斷不受時(shí)間限制，利于術(shù)中精細(xì)操作，避免鄰近組織意外損傷[13]。

本研究36例患者均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量與既往開(kāi)腹肝切除術(shù)相似，而術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較低[14]，說(shuō)明腹腔鏡左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)能有效控制術(shù)中出血，便于患者更早下床活動(dòng)，利于腸功能恢復(fù)，縮短術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間；其住院費(fèi)用較高，考慮與腹腔鏡專用器械費(fèi)用較高有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、7 d患者肝功能指標(biāo)高于術(shù)前，白蛋白低于術(shù)前，說(shuō)明左半肝切除術(shù)對(duì)肝功能有一定影響，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，肝功能相應(yīng)恢復(fù)。本研究患者術(shù)后發(fā)生膽漏1例，左側(cè)胸腔積液2例，經(jīng)對(duì)癥處理后均治愈。隨訪后，1例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，無(wú)患者病死。

綜上所述，左肝蒂阻斷左半肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是安全性可行的，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可作為肝內(nèi)膽管結(jié)石的可靠療法。但本研究樣本量有限，仍有待大規(guī)模、多中心研究進(jìn)一步分析及論證。