馬 寧， 查海鮮， 王子宏

淮北市礦工總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 淮北 235000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣過程中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率極高[1]。VAP不僅會增加拔管難度，出現(xiàn)脫機(jī)困難，增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，還可能并發(fā)衰竭、感染性休克，最終致死。近年來，隨著VAP病因及機(jī)制研究的深入，免疫功能低下和炎癥反應(yīng)在其發(fā)生發(fā)展中受到高度重視，因此，增強(qiáng)免疫功能和提高抗炎效果對改善VAP患者預(yù)后具有重要作用[2]。烏司他丁是一種可抑制多種蛋白水解酶活力的糖蛋白，具有抗炎、肺保護(hù)等多種作用，常用于各類胰腺炎治療，也是急性循環(huán)衰竭的輔助搶救藥物[3]，但就其輔助用于VAP的治療國內(nèi)尚缺乏大量報(bào)道。本研究旨在探討烏司他丁對VAP癥狀體征及細(xì)菌清除效果的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年2月至2017年10月在淮北市礦工總醫(yī)院行機(jī)械通氣并發(fā)VAP的患者50例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會擬定的VAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；合并嚴(yán)重的心腦血管、肝腎等實(shí)質(zhì)性器官組織疾??；對本研究所選藥物無過敏；自愿參加本研究且簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和觀察組，每組各25例。常規(guī)組中男性14例，女性11例；年齡39～75歲，平均(58.95±7.26)歲；平均急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acutephysiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)為(19.83±4.17)分；平均臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection score，CPIS)為(3.50±1.06)分。觀察組中男性13例，女性12例；年齡37～78歲，平均(59.04±7.31)歲；平均APACHEⅡ評分為(20.13±4.22)分；平均CPIS評分為(3.47±1.03)分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 均對兩組患者予以抗菌藥物、呼吸支持、濕化氣道、補(bǔ)液、化痰及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，包括靜脈滴注美羅培南注射液，每次1.0 g，2次/d，經(jīng)濟(jì)條件可且同意者，可附加靜脈滴注甲磺酸培氟沙星注射液(湖北廣濟(jì)藥業(yè)股份有限公司)，每次0.4 g，2次/d，均連續(xù)治療7 d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以靜脈滴注烏司他丁注射液(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)治療，每次200 000 U，持續(xù)滴注1 h，每隔8 h滴注1次，連續(xù)治療5～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的癥狀體征恢復(fù)時間及住院時間。比較兩組患者的感染病原菌結(jié)構(gòu)比及清除率。于治療前后抽取患者外周靜脈血5.0 ml，經(jīng)3 000r/min離心機(jī)分離10 min，提取出血清保存于-70℃冰箱待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)水平。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者癥狀體征及影像學(xué)結(jié)果改善情況進(jìn)行療效評定[4]。治愈：經(jīng)治療后患者體溫、咳嗽、肺部濕羅音等癥狀體征完全消失，肺部X線結(jié)果提示陰影面積縮小>75%；顯效：經(jīng)治療后患者以上癥狀體征明顯改善，肺部X線結(jié)果提示陰影縮小>50%；有效：經(jīng)治療后患者以上癥狀體征所有改善，肺部X線結(jié)果提示陰影縮小≤50%；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

治療有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較 觀察組治愈14例、顯效7例、有效3例、無效1例，治療有效率為96.0%(24/25)。常規(guī)組治愈11例、顯效5例、有效4例、無效5例，治療有效率為80.0%(20/25)。觀察組有效率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組感染病原菌構(gòu)成比及清除率比較 常規(guī)組感染病原菌61株，觀察組感染病原菌62株。兩組感染病原菌構(gòu)成比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但觀察組細(xì)菌清除率為91.9%(57/62)，高于常規(guī)組的70.5%(43/61)，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較 觀察組體溫恢復(fù)時間、咳嗽消失時間、肺部濕羅音消失時間及住院時間均低于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組治療前后血清炎性因子表達(dá)水平比較 治療后，觀察組血清CRP、PCT、TNF-α水平均低于常規(guī)組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組感染病原菌構(gòu)成比及清除率比較/株(百分率/%)

表2 兩組癥狀體征消失時間及住院時間比較時間/d)

表3 兩組治療前后血清炎性因子表達(dá)水平比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

VAP是ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染的重要類型，多因有創(chuàng)通氣過程中操作不當(dāng)造成呼吸道損傷，病原菌侵襲氣管及肺部引起肺部感染，多由革蘭陰性菌感染所致，其病情進(jìn)展迅速，治療難度高且預(yù)后差，臨床病死率居高不下。有研究報(bào)道，男性、原發(fā)肺部疾病、多器官功能障礙、有創(chuàng)通氣、高齡及基礎(chǔ)免疫能力較差等，均是VAP發(fā)生的高危因素，當(dāng)機(jī)械通氣時間>3 d時，機(jī)體免疫功能僅為正常水平的50%～60%，此階段是發(fā)生感染和并發(fā)癥的高峰期，而基礎(chǔ)免疫功能較強(qiáng)者，出現(xiàn)感染風(fēng)險相對較低[5]。因此，加強(qiáng)患者免疫功能對防治VAP尤為重要。

烏司他丁具有廣譜的蛋白酶抑制作用及廣泛的生物學(xué)活性，能抑制多種蛋白酶，尤其是中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，從而減輕機(jī)體組織破壞，抑制炎性因子釋放，起到穩(wěn)定和保護(hù)細(xì)胞膜作用[6-9]，既往常被用于胰腺炎、敗血癥、休克及急性循環(huán)衰竭等治療中，并被證實(shí)具有較高的臨床療效。有研究證實(shí)，肺部損害時可刺激炎性因子大量表達(dá)，加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損害肺組織，形成惡性循環(huán)，其中炎性因子水平可直接反映肺部炎癥程度，對肺組織損傷及療效具有重要的指導(dǎo)意義。韓林等[10]研究顯示，烏司他丁能下調(diào)老年全身炎癥反應(yīng)綜合征患者血清白細(xì)胞介素-6、TNF-α等促炎因子表達(dá)，上調(diào)白細(xì)胞介素-10等抑炎因子，減輕患者全身炎癥反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率明顯高于常規(guī)組，體溫、咳嗽及肺部濕羅音等癥狀體征改善時間和住院時間均明顯低于常規(guī)組，感染病原菌清除率達(dá)91.9%，明顯高于常規(guī)組，證實(shí)烏司他丁能提高VAP患者病原菌清除效果，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，與目前報(bào)道基本一致[11]。筆者考慮其原因與烏司他丁抑制血小板聚集和中性粒細(xì)胞趨化，加快機(jī)體氧自由基清除，從而減輕肺泡上皮細(xì)胞炎癥損傷，起到良好的肺保護(hù)作用有關(guān)。同時，本研究中血清特異性炎性因子表達(dá)結(jié)果顯示，觀察組治療后的血清CRP、PCT、TNF-α水平均低于常規(guī)組，證實(shí)烏司他丁具有良好的抗炎效果，分析其機(jī)制可能與其調(diào)控早期炎癥反應(yīng)信號傳導(dǎo)通路，抑制多種炎性因子表達(dá)，減少肺組織中中性粒細(xì)胞滲出量，從而減輕局部肺組織過度炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺組織循環(huán)、炎性水腫及滲出恢復(fù)[12]。

綜上所述，烏司他丁輔助治療VAP療效顯著，抑制炎性因子表達(dá)，能促進(jìn)患者癥狀體征恢復(fù)，提高感染病原菌的清除率。