侯俊葉, 蘇 靖

(上海中冶醫(yī)院 中醫(yī)科, 上海, 200941)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是老年人群的一種常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、活動受限、腫脹、僵硬等，嚴(yán)重影響患者的正常生活，降低了患者的生活質(zhì)量[1]。隨著中國人口老齡化進程加快，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也呈逐年增長趨勢。針對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療方法眾多，主要分為保守治療、微創(chuàng)治療及手術(shù)治療三階梯治療方式。本院中醫(yī)科采用小針刀配合威伐光治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并輔以針對性護理，取得了較好療效，現(xiàn)將該疾病的治療及護理情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本科2015年1月—2016年1月收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，共90例，男38例、女52例，年齡50～76歲，平均(68.5±3.5)歲，病程2～10年。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 符合膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，患者均有程度不同的反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動受限、腫脹、行走困難、關(guān)節(jié)摩擦壓痛感; ② 影像學(xué)檢查符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 年齡50～80歲，未接受其他治療; ④ 患者知情并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患老年癡呆等不能配合者; ② 嚴(yán)重軀體疾病患者; ③ 長期臥床患者; ④ 拒絕參加研究患者。將所有入選患者根據(jù)隨機分配原則，分為對照組及治療組。對照組患者45例，男18例，女27例，年齡50～75歲，平均(69.1±3.2)歲; 治療組患者45例，男16例，女29例，年齡51～76歲，平均(66.8±3.4)歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組: 行小針刀松解治療。囑患者取平臥位屈膝，對膝關(guān)節(jié)術(shù)區(qū)進行常規(guī)消毒、鋪巾，行局部麻醉。對于關(guān)節(jié)積液較多患者，用7～9號空針行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液，盡可能抽盡并留樣送檢。小針刀松解髕周、內(nèi)外側(cè)副韌帶，用無菌敷料覆蓋，幫助患者稍活動膝關(guān)節(jié)，手法復(fù)位。術(shù)后局部用無菌紗布按壓止血，無菌敷料覆蓋針刺創(chuàng)口。每周治療1次，治療3次為1個療程。

1.2.2 治療組: 除行針刀治療外，還輔以威伐光治療。威伐光治療方法: 以威伐光(德國威伐光WIRA?治療系統(tǒng))照射患處，治療儀探頭方向與患處皮膚平面垂直照射，光源距離皮膚10 cm, 照射時間為每次15 min, 2 次/d, 連續(xù)治療3 d為1個療程。每個患者接受3個療程治療。

1.3 護理方法

1.3.1 治療前護理: 對入院后患者進行常規(guī)檢查，包括血、尿、大便大常規(guī)，心電圖，出凝血時間，乙型肝炎病毒表面抗原，丙型肝炎病毒抗體，人類免疫缺陷病毒抗體及梅毒螺旋體抗體檢測，生化篩查，胸片等。

1.3.2 心理護理: 術(shù)前健康宣教，使患者正確認(rèn)識疾病，從而積極主動地配合治療。大多數(shù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行走困難，導(dǎo)致日常生活和工作受限，平時常伴有精神緊張、焦慮、煩躁心理。尤其第1次接觸針刀治療的患者，多會心理緊張、害怕疼痛，加上缺乏對疾病的正確認(rèn)知，導(dǎo)致療效降低。護理人員應(yīng)針對患者不良情緒及疑惑予以耐心解答與疏導(dǎo)，尤其對首次接受治療的患者應(yīng)詳細介紹針刀療法、威伐光治療等基本原理、注意事項及預(yù)后等知識，打消患者顧慮，減輕其恐懼感，調(diào)整患者心理狀態(tài)，幫助其樹立信心。

1.3.3 治療后護理: 常規(guī)護理治療加個性化護理。常規(guī)護理: 囑患者臥床休息，抬高患肢，觀察患肢末梢血運情況。治療期間飲食應(yīng)注意少食難以消化、高糖、高脂肪食物和易致腹脹食物，多食含纖維量高的水果、蔬菜等，多飲水。個性化護理計劃: 預(yù)防長期臥床并發(fā)癥，如壓瘡、下肢靜脈血栓、呼吸道及泌尿系統(tǒng)感染等。予骨突隆部位護理，定時翻身，變換體位。鼓勵患者咳嗽、咳痰，注意會陰部衛(wèi)生。指導(dǎo)下肢功能鍛煉，每次針刀術(shù)后12 h后要求患者進行股四頭肌功能鍛煉(抬腿練習(xí)、勾腿練習(xí)、腿部肌肉叩打練習(xí))，預(yù)防股四頭肌萎縮、髕骨及膝周軟組織粘連、攣縮及下肢靜脈血栓等[2]。根據(jù)患者耐受程度循序漸進地進行，以訓(xùn)練完畢后不加重患肢不適為宜。

1.4 評價指標(biāo)

采用骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評分對患者膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀的嚴(yán)重程度進行評分。WOMAC評分以疼痛、僵直、對日?；顒拥挠绊戇@3個方面共24個組成項目的積分總和表示，總積分越高，表示病情越嚴(yán)重[3]。將患者WOMAC總積分參照尼莫地平法計算，即改善指數(shù)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分。顯效: 膝關(guān)節(jié)功能改善指數(shù)>0.75; 有效: 膝關(guān)節(jié)功能改善指數(shù)0.5～0.75; 好轉(zhuǎn): 膝關(guān)節(jié)功能改善指數(shù)0.25～<0.5; 無效: 膝關(guān)節(jié)功能改善指數(shù)<0.25或進一步加重者。分別在術(shù)前及治療1個療程后記錄WOMAC評分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

本研究中患者隨訪3～6個月，治療組隨訪3.1～6.2個月，平均4.1個月，對照組隨訪3.0～6.0個月，平均4.3個月。對照組有效38例(膝關(guān)節(jié)功能改善指數(shù)0.51～0.83), 末次隨訪WOMAC評分4～35分，平均(19.7±7.4)分，術(shù)后療效滿意。治療組有效42例(膝關(guān)節(jié)功能改善指數(shù)0.57～0.94), 末次隨訪WOMAC評分3～32分，平均(12.3±7.9)分，術(shù)后療效滿意。治療前, 2組患者WOMAC評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者WOMAC評分均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 治療后，治療組患者WOMAC評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后膝關(guān)節(jié)評分比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為主要病理改變的臨床綜合征，好發(fā)于負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)(以膝關(guān)節(jié)為主)，臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動受限為主，嚴(yán)重者可致患者關(guān)節(jié)畸形甚至嚴(yán)重影響患者行走能力。有調(diào)查顯示, 60歲以上人群患病率達50%, 75歲以上人群患病率高達80%。所有患者中, 20%～30%有臨床癥狀，女性多于男性。膝關(guān)節(jié)疼痛刺激可導(dǎo)致關(guān)節(jié)運動減少，進而使關(guān)節(jié)周圍肌群力量下降、關(guān)節(jié)失穩(wěn)、功能部分或全部喪失，臨床治療的主要目標(biāo)為緩解疼痛、減輕腫脹、改善關(guān)節(jié)功能、增強肌力、改變關(guān)節(jié)周圍軟組織及韌帶的組織力學(xué)、糾正關(guān)節(jié)失穩(wěn)。

小針刀療法是在朱漢章教授動態(tài)平衡理論指導(dǎo)下提出的一種新的微創(chuàng)治療方法，小針刀以針代刀，松解、切割關(guān)節(jié)周圍軟組織，糾正膝關(guān)節(jié)周圍組織力學(xué)失衡，糾正關(guān)節(jié)失穩(wěn)，促進關(guān)節(jié)液流動，改善關(guān)節(jié)軟骨及軟骨盤無血管區(qū)的營養(yǎng)狀況，可減緩關(guān)節(jié)進一步退變的進程，對治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎具有一定療效。據(jù)相關(guān)研究[4-6]報道，臨床應(yīng)用針刀治療結(jié)合物理療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果更佳。

威伐光是以鹵素光源為發(fā)光體，系統(tǒng)780～1 400 nm的光能量可激活病灶部位的免疫功能，是一種高能量光波，能夠輕松穿透人體皮下的7 cm 以形成深層治療，給炎癥、疼痛、組織修復(fù)治療等帶來“雨過天晴”的“彩虹效應(yīng)”[7]。威伐光進入人體的能量可提升細胞線粒體利用氧的能力，改善組織內(nèi)氧分壓，促進細胞再生，增加白蛋白、免疫球蛋白合成，協(xié)助集體清除局部組織中沉積的免疫復(fù)合物，加速局部血液循環(huán)，利于組織修復(fù)[8-11]。將威伐光應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)病灶區(qū)，可降低局部交感神經(jīng)緊張度，緩解血管痙攣，改善局部血供及組織營養(yǎng)。另外，威伐光照射可減輕滑膜炎癥，減輕膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶炎癥，促進膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)和退變組織修復(fù)，從而起到緩解疼痛、改善功能、提高生活質(zhì)量的作用，治療過程中無灼傷發(fā)生[12]。威伐光治療具有無創(chuàng)性、可重復(fù)性，患者依從性較高[13]。威伐光配合中醫(yī)療法(針刀、推拿、針灸等)后，可療效疊加，完美體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合的治療理念。

相關(guān)研究[14]表明，良好的康復(fù)護理對于緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作或加重有重要的臨床意義。本研究對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者采取普通護理加個性化功能鍛煉的護理方案，在護理過程中密切觀察傷口紅腫情況、滲出情況，在指導(dǎo)患肢康復(fù)訓(xùn)練過程中，動態(tài)觀察關(guān)節(jié)有無腫脹、積液、紅腫、針道滲出等，如出現(xiàn)相關(guān)情況及時予恰當(dāng)處理。臨床研究顯示，針刀結(jié)合威伐光治療能夠減緩關(guān)節(jié)軟骨損害進程，減輕關(guān)節(jié)周圍肌群萎縮，促進膝關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)，從而減輕患者痛苦，提高老年患者生活質(zhì)量，減輕疾病給患者家庭及社會帶來的負(fù)擔(dān)。

WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分由Bellamy等于1988年首先提出，是根據(jù)患者相關(guān)癥狀和體征來評價膝關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度及治療的療效，內(nèi)容包括疼痛(平地行走、上下樓梯、夜行、休息、站立)、僵硬(晨僵、坐臥或休息之后)、關(guān)節(jié)功能(下樓、上樓、坐位站起、站立、向前彎腰、平地行走、進出汽車、購物、穿襪、脫襪、從床上起身、坐、上衛(wèi)生間、從事重家務(wù)、從事輕家務(wù))3大方面[15], 覆蓋了整個骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征，貼近關(guān)節(jié)的生活功用，對日常生活中所涉及的膝關(guān)節(jié)的各種功能活動，配合視覺模擬評分(VAS)法都進行了比較具體、客觀的量化，詳細而客觀。該評分通過問卷形式開展，讓患者自己填寫，無需醫(yī)務(wù)人員干預(yù)，可較好地反映患者治療前后的主觀感受及滿意度。WOMAC評分能更準(zhǔn)確地反映治療前后膝關(guān)節(jié)癥狀和功能的變化，受偶然因素的影響更小，可更加真實地反映膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情，具有良好的可靠性、有效性和響應(yīng)度[16], 是目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)。但該評分對于韌帶和半月板等膝關(guān)節(jié)損傷非凡是急性損傷的評估不及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻委員會膝關(guān)節(jié)評估表(IKDC)評分準(zhǔn)確和有效。

綜上所述，采用小針刀結(jié)合威伐光治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，再配合以精心護理，加強康復(fù)期功能鍛煉，能顯著縮短療程，提高療效，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量，減輕疾病給患者家庭及社會帶來的負(fù)擔(dān)[17]。

[1] 邱貴興. 骨科學(xué)高級教程[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2013: 557-557.

[2] 秦曉鳳. 綜合護理對玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(8): 64-65.

[3] Bellamy N, Buchanan W W, Goldsmith C H, et a1. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. J Rheumatol, 1988, 15(12): 1833-1840.

[4] 馬麗敏, 史東平, 張瑛, 等. 針刀聯(lián)合超激光照射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 55(48): 51-52.

[5] 曹松美, 馬勇, 李廣廣. 中藥外敷聯(lián)合紅外線照射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(12): 68-70.

[6] 耿凱, 楊永暉, 羅時昱. 膝骨關(guān)節(jié)炎針刀治療的臨床效果觀察[J]. 世界臨床醫(yī)學(xué), 2017, 11(18): 2-4.

[7] 后文俊, 包軍. 威伐光聯(lián)合加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的療效[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 30(24): 4026-4027.

[8] 魏建梅, 萬權(quán), 朱夢葉, 等. 會陰側(cè)切術(shù)切口威伐光照射治療的應(yīng)用效果[J]. 江西醫(yī)藥, 2016, 51(6): 560-562.

[9] 紀(jì)春梅, 李淑麗, 馬玲, 等. 威伐光照射結(jié)合關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)炎[J]. 中醫(yī)外治雜志, 2013, 13(18): 89-89.

[10] 郭明, 邵彬, 姜海, 等. 威伐光加等速肌力訓(xùn)練治療老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察[J]. 中國康復(fù), 2015, 30(5): 376-377.

[11] 段淵, 曾燕. 針刀松解術(shù)聯(lián)合超短波治療膝骨關(guān)節(jié)炎60 例臨床觀察[J]. 風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎, 2018, 7 (1): 26-28.

[12] 葉娟. 威伐光照射輔助治療失禁性皮炎的療效觀察[J]. 醫(yī)藥前沿, 2017, 7(13): 218-219.

[13] 黃雄芬, 李玉梅, 黃瑛. 海特光治療術(shù)后尿儲留療效觀察及護理[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2013, 22(5): 39-39.

[14] 劉惠玲. 退行性膝關(guān)節(jié)炎的臨床治療觀察與護理[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2012, 9(14): 64-64.

[15] La Prade R F, 李海峰(譯). 膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療新進展[J]. 美國醫(yī)學(xué)會雜志: 中文版, 2000, 19(2): 90-92.

[16] Godman E A. The product of a hospital. 1914[J]. Arch Pathol Lab Med, 1990, 114(11): 1106-1111.

[17] 張燕琴, 寄婧, 張曉嵐, 等. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病康復(fù)護理及經(jīng)驗創(chuàng)新[J]. 西部中醫(yī)藥, 2017, 30(1): 143-145.