王 霽, 裴忠玲, 邢華英, 唐媛媛, 華羽晨

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 放療科, 江蘇 南京, 210029)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，目前根治手術(shù)多采用子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[1]。由于手術(shù)范圍廣、損傷大，術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，而以尿潴留最為常見。宮頸癌術(shù)后聯(lián)合放療，射線在殺滅腫瘤細胞的同時，會不可避免地對正常組織產(chǎn)生不同程度的損傷，會加重尿潴留，為臨床護理工作增加了難度[2]。而集束護理是建立在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，將結(jié)果進行整合優(yōu)化，形成一套有效的護理措施[3]。本研究對94例宮頸癌術(shù)后患者采用集束護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年9月—2017年8月收治的94例宮頸癌患者為觀察組，采用集束護理。選取本院2016年1—8月收治的70例宮頸癌患者，做為對照組，對照組采用常規(guī)護理。觀察組年齡23～59歲，平均(33.28±15.43)歲，術(shù)前盆底肌肌力分級: Ⅲ級8例, Ⅳ級21例, Ⅴ級55例。對照組年齡22～58歲，平均(32.61±15.71)歲，術(shù)前盆底肌肌力分級: Ⅲ級9例, Ⅳ級20例, Ⅴ級55例。2組患者年齡、病理分期及術(shù)前盆底肌肌力之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。2組患者均以6MV-X強調(diào)放療。納入標準: ① 年齡18～60歲; ② 能夠且愿意接受間歇性導(dǎo)尿教育，上肢活動正常; ③ 按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年分期標準，分期為ⅠA1～ⅡA2 期、已行根治術(shù)且存在排尿困難已置入留置導(dǎo)尿管者; ④ 按《2015年NCCN宮頸癌臨床實踐指南》的規(guī)定需要進行術(shù)后放療的患者; ⑤ 排尿困難(排尿緩慢、尿流細弱末端滴瀝、疼痛、排尿費力、排尿不盡感)或殘余尿液量≥膀胱安全容量的20%的宮頸癌術(shù)后放療患者。排除標準: ① 廣泛性子宮全切伴膀胱修補術(shù)患者; ② 入院/轉(zhuǎn)科時發(fā)生尿路感染; ③ 腎積水; ④ 間歇性導(dǎo)尿禁忌癥患者; ⑤ 不同意參與本項臨床研究; ⑥溝通障礙患者。

1.2 方法

2組患者均接受子宮廣泛性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后采用放射治療，放療劑量約為45 Gy。

1.2.1 對照組: 采用常規(guī)護理，包括放療前心理護理，做好入院介紹，告之患者相關(guān)的放療知識。保證放療位置的準確的重要性、囑患者著寬大的內(nèi)衣褲，放射野內(nèi)的皮膚避免刺激，禁用肥皂，沐浴露等，留置尿管期間，每日需多飲水，做好留置導(dǎo)尿管的護理，會陰護理2次/d, 保持會陰部清潔、干燥、透氣，并指導(dǎo)患者每日進行縮肛運動，每次收縮維持5～10 s, 30～50次為1組，再進行快速的收縮-舒張鍛煉200次左右，每天2次。

1.2.2 觀察組: 采用集束護理，成立集束護理小組。① 心理輔導(dǎo)，詳細患者交代放療后可能出現(xiàn)尿潴留的原因以及相應(yīng)的應(yīng)對措施，告知其術(shù)者經(jīng)驗豐富，建立信任，消除患者疑慮，必要時請心理科及心理學(xué)組會診，減輕心理負擔(dān)。② 系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉，包括縮肛運動、排尿中斷運動等盆底肌鍛煉，腹肌鍛煉，擠壓膀胱排尿法、屏氣法等排尿功能訓(xùn)練方法，每天3次。③ 指導(dǎo)患者合理飲水計劃，按計劃每日飲水總量2 000 mL左右。使用攜式膀胱掃描儀評估患者膀胱體積，每隔3 d對患者進行1次評估，根據(jù)評估結(jié)果采取間歇性導(dǎo)尿，一般每日4～6次，如殘余尿量低于100 mL, 可停止間歇性導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標

比較2組患者尿潴留發(fā)生率、一次拔除導(dǎo)尿管成功率，出院前膀胱功能的恢復(fù)情況及盆底肌肌力情況，放療前、后生活質(zhì)量評分。膀胱功能恢復(fù)情況，測定患者拔除導(dǎo)尿管后兩次排尿后殘余尿量，殘余尿<100 mL, 則認為膀胱功能恢復(fù)。盆底肌力測定采用6級分級法, 0級: 無收縮; 1級: 僅有肌肉顫動感; 2級: 2 s內(nèi)的肌肉不完全收縮; 3級: 3 s內(nèi)的肌肉完全收縮; 4級: 肌肉收縮維持時間在4 s內(nèi)，有輕微的對抗感; 5級: 肌肉收縮可持續(xù)5 s以上，并且存在持續(xù)對抗。盆底肌肌力達到3級以上即視為正常。采用生活質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)。QOL-BREF是世界衛(wèi)生組織(WHO)根據(jù)生活質(zhì)量的概念研制，主要用于測定生活質(zhì)量，主要包括生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個領(lǐng)域的內(nèi)容。所有患者均通過電話隨訪方式，應(yīng)用QOL-BREF收集2組患者治療前后生活質(zhì)量資料，相關(guān)資料有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 尿潴留發(fā)生率及一次拔除導(dǎo)尿管成功率

指導(dǎo)患者合理飲水，能有效幫助患者膀胱功能的恢復(fù)，觀察組中有4例發(fā)生尿潴留(4.3%), 低于對照組10例(14.3%), 觀察組一次拔除導(dǎo)尿管成功率為94.7%, 高于對照組的85.7%, 2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 膀胱功能恢復(fù)及盆底肌肌力情況

護士對觀察組患者進行盆底肌力測定，并針對患者的肌力評分行盆底肌肉功能訓(xùn)練，膀胱功能恢復(fù)及盆底肌力優(yōu)于對照組。觀察組膀胱恢復(fù)率為94.7%高于對照組的83.4%; 觀察組盆底肌肌力情況優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 尿潴留發(fā)生率及一次拔除導(dǎo)尿管成功率的比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2 膀胱功能的恢復(fù)情況及盆底肌肌力情況[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前后生活質(zhì)量評分

通過對2組患者治療前后的生活質(zhì)量評分測定，可見患者接受心理護理，盆底肌肉功能訓(xùn)練后，治療期間的生活質(zhì)量得到有效維持。2組治療后生活質(zhì)量評分(QOL-BREF)中心理、生理和環(huán)境均高于治療前(P<0.05), 且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 治療前后QOL-BREF比較 分

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

3 討 論

宮頸癌的發(fā)病率近年來呈現(xiàn)不斷增高的趨勢，嚴重危害女性健康。目前臨床上早期治療宮頸癌的有效方法是宮頸癌根治術(shù)，術(shù)中需要廣泛性切除子宮，并且進行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，使得術(shù)后出現(xiàn)尿潴留、淋巴囊腫、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴重影響術(shù)后康復(fù)[4]。研究[5]報道，因子宮全切并放療，引起殘余尿液增多, 100%的患者存在腹壓協(xié)助排尿現(xiàn)象，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，甚至影響治療，導(dǎo)致放療不能順利完成。目前，國內(nèi)宮頸癌患者術(shù)后并發(fā)排尿功能障礙康復(fù)治療主要是傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿模式。文獻[6-8]報道，長期留置導(dǎo)尿會引發(fā)反復(fù)尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎盂腎炎的風(fēng)險增加。而間歇性導(dǎo)尿是膀胱訓(xùn)練的一種重要方式，膀胱間歇充盈-排空，有助于膀胱反射的恢復(fù)。歐洲泌尿外科協(xié)會《神經(jīng)源性膀胱治療指南2015年版》明確將間歇性導(dǎo)尿列為宮頸癌術(shù)后(盆腔放療也可加重)排尿功能障礙患者膀胱康復(fù)訓(xùn)練的首選方案，同時建議盡可能避免留置導(dǎo)尿[9]。

集束護理經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證實，能夠有效改善結(jié)局的護理措施的綜合[10]。本研究針對宮頸癌放療后膀胱功能恢復(fù)，采取一系列有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的護理措施，形成一整套完善的護理計劃，采取相應(yīng)的護理干預(yù)。通過集束護理后觀察組尿潴留發(fā)生率低于對照組，一次拔除導(dǎo)尿管成功率高于對照組，表明對放療后膀胱功能恢復(fù)起到促進作用。并且采用集束護理后膀胱功能及盆底肌肌力恢復(fù)均較對照組好，表明系統(tǒng)性膀胱功能鍛煉，有利于促進放療后患者膀胱排尿功能的護理。同時采用集束護理降低了放療患者焦慮和抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量對膀胱功能恢復(fù)的影響，表明采用集束護理對宮頸癌術(shù)后放療患者預(yù)防尿潴留獲得了滿意的效果。

綜上所述，實施集束護理能夠有效預(yù)防宮頸癌術(shù)后放療尿潴留的發(fā)生，促進患者的膀胱功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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