劉志芳,黃金土,施光明
(丹陽(yáng)市人民醫(yī)院眼科,江蘇 丹陽(yáng) 212300)
翼狀胬肉是瞼裂處球結(jié)膜肥厚增生,向角膜表面生長(zhǎng)的結(jié)膜贅生組織,是眼科門診常見(jiàn)病,該病一般好發(fā)于35歲以上人群。胬肉較大時(shí)不僅影響患者的美觀,甚至?xí)坷悄ぎa(chǎn)生散光導(dǎo)致患者視力下降。大的翼狀胬肉甚至?xí)绊懷矍蜻\(yùn)動(dòng)。目前對(duì)較大的翼狀胬肉主要采用手術(shù)切除,完全清除胬肉組織防止復(fù)發(fā)[1]。因單純行胬肉切除復(fù)發(fā)率高,該術(shù)式目前臨床基本淘汰,目前臨床多采用聯(lián)合手術(shù)以降低復(fù)發(fā)率。本科門診現(xiàn)常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合手術(shù)方式為胬肉切除加自體球結(jié)膜瓣移植或角膜緣干細(xì)胞移植,植片用10-0縫線間斷縫合固定。但是術(shù)后患者疼痛、異物感明顯,嚴(yán)重影響患者的日常生活和工作。有文章報(bào)道,繃帶鏡在臨床應(yīng)用于角膜上皮損傷起到了阻隔作用、保護(hù)角膜的作用,減輕患者癥狀,促進(jìn)角膜修復(fù)。我們受到啟發(fā),嘗試在胬肉聯(lián)合術(shù)后即佩戴角膜接觸鏡以緩解患者不適癥狀、加快角膜修復(fù),均起到了明顯的效果,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 翼狀胬肉患者46例(52眼),男18例(20眼),女28例(32眼),年齡33~76歲,平均54.8歲。所有患者胬肉已侵入角膜緣內(nèi)均≥3 mm。術(shù)前常規(guī)檢查患眼無(wú)急性感染,術(shù)前常規(guī)滴0.5%左氧氟沙星眼液(日本參天制藥)3次/d,3 d。隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,實(shí)驗(yàn)組23例26眼,對(duì)照組23例26眼。
1.2 方法 所有手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師在蔡司顯微鏡下單獨(dú)熟練完成。術(shù)前5 min用0.4%倍諾喜滴眼液(日本參天制藥)表麻2次,2%利多卡因于胬肉體部邊緣進(jìn)針行浸潤(rùn)麻醉。在顯微鏡下于胬肉頸部中央處剪開(kāi)球結(jié)膜并向上下方擴(kuò)展至胬肉兩側(cè),分離鼻側(cè)結(jié)膜及下方筋膜組織,剪除胬肉體部至半月皺襞前胬肉及下方纖維組織,反向撕除頭部胬肉及下方組織。尖刀片將鞏膜緣、角膜表面殘留組織清除干凈,避免損傷內(nèi)直肌。暴露區(qū)域鞏膜表面燒灼止血。于同眼顳上方結(jié)膜下注射麻藥0.5 ml,將球結(jié)膜與其下方的筋膜分開(kāi),取稍大于缺損區(qū)域結(jié)膜瓣移植片,將移植片平鋪于受區(qū)鞏膜表面,上皮面向上,4個(gè)角用10-0尼龍線帶角鞏膜淺層間斷縫合固定植片于相應(yīng)的缺損區(qū)。取材區(qū)可不予處理,自行修復(fù)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后佩戴角膜接觸鏡(Bausch&lomb Pure-Vision水分含量比36%,鏡片直徑14 mm,鏡片基弧8.6 mm,連續(xù)配戴型),術(shù)眼勿需紗布加壓包扎,術(shù)后處置:術(shù)后第1、3、5天復(fù)診,第5天取出角膜接觸鏡,術(shù)后用左氧氟沙星眼水、重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液交替滴眼,4次/d維持4周,氟米龍眼水4次/d,1周后逐步減量滴用,術(shù)后1周左右拆除移植片縫線。對(duì)照組術(shù)后結(jié)膜囊涂典必舒眼膏,術(shù)后一天紗布加壓包扎,一天后去除遮蓋,術(shù)后滴眼藥水同實(shí)驗(yàn)組。所有患者術(shù)后5 d內(nèi)均禁止搓揉術(shù)眼,防止影響檢查結(jié)果。每次復(fù)診時(shí)均詳細(xì)詢問(wèn)患者角膜刺激癥狀的程度并記錄,角膜熒光素染色檢查并記錄角膜上皮修復(fù)情況。角膜刺激癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照趙家良等[2]的分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),見(jiàn)表1。
表1 角膜刺激癥狀評(píng)分參照表
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行 統(tǒng)計(jì)學(xué)研究,并采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn),以p<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表2 角膜刺激癥狀
表2 角膜刺激癥狀
第5 d 0.10±0.32 0.25±0.48項(xiàng)目角膜刺激癥狀組別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組第1 d 0.82±0.36 2.72±0.75第3 d 0.52±0.50 1.76±0.76
2.2 角膜上皮愈合情況 術(shù)后1 d,實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05),而術(shù)后第3 d、第5 d相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后5 d,兩組角膜上皮都愈合,未見(jiàn)感染、植片移位及愈合不良等情況,見(jiàn)表3。
表3 角膜上皮愈合情況(眼)
2.3 術(shù)后并發(fā)癥 隨訪觀察3~6個(gè)月,未見(jiàn)感染、植片移位及愈合不良、復(fù)發(fā)及結(jié)膜下囊腫等并發(fā)癥。
翼狀胬肉是眼科門診常見(jiàn)的眼表疾病,目前手術(shù)切除是治療的有效方法。單純切除與聯(lián)合手術(shù)比較后,發(fā)現(xiàn)單純切除術(shù)后復(fù)發(fā)率高[3]。我們采用的胬肉切除加自體球結(jié)膜瓣移植可明顯降低復(fù)發(fā)率,但由于術(shù)后形成的角膜上皮缺損區(qū)使三叉神經(jīng)末梢和局部鞏膜暴露,患者主訴術(shù)后術(shù)眼有不同程度的霧視感、畏光、眼痛、異物感、流淚等眼部刺激癥狀,使患者術(shù)后的舒適度明顯降低,給工作及日常生活帶來(lái)不便[4]。
持續(xù)配戴軟性角膜接觸鏡,可明顯緩解眼表角膜疾病引起的刺痛等不適癥狀,且可保護(hù)角膜及促進(jìn)角膜上皮的愈合,已在歐美國(guó)家被廣泛應(yīng)用[5]。但國(guó)內(nèi)并未廣泛應(yīng)用于臨床,特別是在基層醫(yī)院。我們所采用的角膜接觸鏡為博士倫純視,目前常用于:LASIK/LASEK/飛秒激光術(shù)后,以及嚴(yán)重干眼,角膜小的穿通傷等患者。有學(xué)者[6]研究顯示治療性軟性角膜接觸鏡能加速翼狀胬肉術(shù)后角膜創(chuàng)面的修復(fù),有效緩解患者的眼部刺激癥狀。我們?cè)阪廊馇谐幼泽w球結(jié)膜瓣移植手術(shù)后加用親水性軟性角膜接觸鏡置于眼球表面,研究結(jié)果顯示,角膜刺激癥狀評(píng)分:術(shù)后1 d(0.82±0.36);術(shù)后3 d(0.52±0.50);術(shù)后5 d(0.10±0.32),都屬于輕度角膜刺激癥狀,隨時(shí)間延長(zhǎng)癥狀減輕。因?yàn)榻悄な侨梭w中最敏感的區(qū)域,有豐富的來(lái)自于三叉神經(jīng)的神經(jīng)末梢。該角膜接觸鏡的應(yīng)用使胬肉手術(shù)中受損傷的角膜避免了角膜三叉神經(jīng)感覺(jué)支的暴露,發(fā)揮了屏障保護(hù)作用[7];角膜上皮愈合情況:術(shù)后1 d,愈合率78.3%;術(shù)后3 d,愈合率100%,大大加速了角膜上皮損傷的修復(fù)。且術(shù)后無(wú)1例發(fā)生角膜感染。另外我們采用的角膜接觸鏡為月拋式,可連續(xù)配戴3周,胬肉術(shù)后,患者佩戴角膜接觸鏡后,術(shù)后不需遮蓋術(shù)眼,可以早期應(yīng)用滴眼液,方便患者活動(dòng),特別是獨(dú)眼患者和雙眼同時(shí)手術(shù)患者,也便于臨床醫(yī)生進(jìn)行術(shù)后觀察。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)胬肉手術(shù)5 d后角膜刺激癥狀就基本不明顯,所以在手術(shù)5 d后取出角膜接觸鏡。
角膜接觸鏡可以有效緩解胬肉手術(shù)患者角膜刺激癥狀并促進(jìn)角膜愈合。它能夠明顯提高胬肉手術(shù)患者術(shù)后的舒適度,且費(fèi)用低,一般患者都能接受,具有臨床應(yīng)用價(jià)值,風(fēng)險(xiǎn)小,易于推廣。