畢曉潔，張?zhí)鹛?，王勤，申月恒，趙曉艷

（1.河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，河南 洛陽 471000；2.鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 450007）

近年來，隨著車禍、高空墜落等意外事故的發(fā)生，開放性骨折的發(fā)生率攀升[1]。高能量撞擊造成的開放性骨折患者常常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，若傷口污染較重或者清創(chuàng)不徹底，極易導(dǎo)致骨髓炎。骨髓炎作為骨折術(shù)后患者常見并發(fā)癥，起病急、發(fā)展迅速，若未在起病早期做出明確診斷并采取有效治療，往往會(huì)發(fā)展成為慢性骨髓炎，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，增加患者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，對于開放性骨折術(shù)后患者骨髓炎早期診斷指標(biāo)的研發(fā)，成為骨科醫(yī)生急需解決的關(guān)鍵問題。在此背景下，本研究探討了降鈣素原及傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)——白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白在開放性骨折術(shù)后患者合并骨髓炎的診斷價(jià)值，為臨床早期診斷及預(yù)后判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2015年1月～2017年12月入院并經(jīng)手術(shù)治療的129例開放性骨折患者臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生骨髓炎，將患者分為骨髓炎組（60例）和非骨髓炎組（69例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)X線檢查確診開放性骨折；②急、慢性骨髓炎的診斷依據(jù)于人民衛(wèi)生出版社第八版《外科學(xué)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除開放性骨折損傷處，合并其他組織嚴(yán)重感染者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者。本研究骨髓炎組與非骨髓炎組性別與年齡構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組受試者臨床資料的比較Table 1 Comparison on the clinical data between two groups of subjects

1.2 觀察指標(biāo) ①非骨髓炎組患者于術(shù)后立即采血，骨髓炎組于出現(xiàn)發(fā)熱、開放性損傷處腫脹及疼痛等疑似骨髓炎癥狀立即采血，測定兩組受試者降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平；并對上述指標(biāo)繪制ROC曲線。②在對骨髓炎組患者預(yù)后觀察中，比較發(fā)展為慢性骨髓炎的患者（慢性骨髓炎組）與未發(fā)展為慢性骨髓炎的患者（非慢性骨髓炎組）降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平。

1.3 標(biāo)本檢測 降鈣素原及C反應(yīng)蛋白檢測標(biāo)本為普通真空血清管收集的空腹靜脈血。采用免疫定量分析儀（深圳市華瑞科技有限公司）以及降鈣素原定量檢測試劑（珠海華澳生物科技有限公司）檢測降鈣素原水平；采用全自動(dòng)生化分

析儀（Beckman AU 680）以及C反應(yīng)蛋白檢測試劑（浙江伊普諾康生物技術(shù)有限公司）檢測C反應(yīng)蛋白。白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測標(biāo)本為EDTA抗凝的空腹靜脈全血。采用全自動(dòng)血液分析儀（希森美康 XE-5000）以及血常規(guī)配套試劑（希森美康公司）檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨髓炎組與非骨髓炎組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 與非骨髓炎組相比，骨髓炎組患者降鈣素原水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；與非骨髓炎組相比，骨髓炎組患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平升高，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 骨髓炎組與非骨髓炎組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較Table 1 Comparison on the Laboratory indicators of patients with orwithout osteomyelitis

表1 骨髓炎組與非骨髓炎組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較Table 1 Comparison on the Laboratory indicators of patients with orwithout osteomyelitis

注：與非骨髓炎組比較，ap＜0.05

組別非骨髓炎組骨髓炎組C反應(yīng)蛋白（mg/L）13.38±6.27 15.89±8.22例數(shù)69 60降鈣素原（μg/L）0.56±0.34 7.51±4.95a白細(xì)胞（×109/L）11.58±6.26 13.39±7.64中性粒細(xì)胞（%）67.72±9.05 70.08±10.07

2.2 不同指標(biāo)的ROC曲線 通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)降鈣素原AUC面積為0.917，截?cái)嘀禐?.964；白細(xì)胞AUC面積為0.569，截?cái)嘀禐?1.280；中性粒細(xì)胞AUC面積為0.568，截?cái)嘀禐?8.050；C反應(yīng)蛋白AUC面積為0.585，截?cái)嘀禐?3.600。見表2和圖1。2.3 在對骨髓炎組患者預(yù)后觀察中，未發(fā)展為慢性骨髓炎的患者（非慢性骨髓炎組）與發(fā)展為慢性骨髓炎的患者（慢性骨髓炎組）各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較 在骨髓炎患者中，慢性骨髓炎組降鈣素原水平明顯高于非慢性骨髓炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）；慢性骨髓炎組白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平高于非慢性骨髓炎組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 各指標(biāo)ROC曲線參數(shù)Table 2 ROC curve parameters of each index

圖1 各指標(biāo)ROC曲線參數(shù)Figure 1 ROC curve parameters of each index

表3 骨髓炎患者非慢性骨髓炎組和慢性骨髓炎組相關(guān)指標(biāo)的比較（Table 3 Comparison on the related indicators of group with Chronic osteomyelitis and group without Chronic osteomyelitis

表3 骨髓炎患者非慢性骨髓炎組和慢性骨髓炎組相關(guān)指標(biāo)的比較（Table 3 Comparison on the related indicators of group with Chronic osteomyelitis and group without Chronic osteomyelitis

注：與非慢性骨髓炎組比較，ap＜0.05

組別非慢性骨髓炎組慢性骨髓炎組降鈣素原（μg/L）6.96±4.40 18.09±1.9a白細(xì)胞（×109/L）13.16±7.61 17.81±8.47中性粒細(xì)胞（%）69.94±9.90 72.80±15.23 C反應(yīng)蛋白（mg/L）15.56±7.93 22.67±12.68

3 討論

開放性骨折患者常常伴有多發(fā)多處損傷，手術(shù)是其主要治療方式。多發(fā)傷患者由于術(shù)后抵抗力降低及長期制動(dòng)等因素，機(jī)體感染率明顯增加[4-6]。骨髓炎作為開放性骨折常見的晚期并發(fā)癥，其起病急、發(fā)展迅速，若未在早期給予對癥治療，則可能轉(zhuǎn)變?yōu)榉磸?fù)發(fā)作、治療難度大的慢性骨髓炎，嚴(yán)重影響著開放性骨折患者的生存質(zhì)量及預(yù)后[7]。此外，由于抗生素的廣泛使用，使部分骨髓炎癥狀不典型，增加了臨床對骨髓炎的診斷難度。對于開放性骨折術(shù)后患者，骨髓炎的早發(fā)現(xiàn)、早診斷是改善其預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此，關(guān)于開放性骨折術(shù)后患者骨髓炎的早期診斷及預(yù)后判斷靈敏、特異指標(biāo)的篩選和確定成為臨床需要解決的關(guān)鍵問題。

降鈣素原是降鈣素的前肽，作為一種無激素活性的糖蛋白，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染和寄生蟲感染時(shí)，其水平會(huì)顯著升高[8-9]。而開放性骨折術(shù)后病人骨髓炎癥多為細(xì)菌感染。本研究結(jié)果顯示，骨髓炎組患者降鈣素原水平明顯高于非骨髓炎組，并且通過繪制ROC曲線，發(fā)現(xiàn)降鈣素原的AUC面積為0.917、靈敏度83.3%、特異度89.9%，其診斷效能優(yōu)于C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎性指標(biāo)。提示降鈣素原在骨折術(shù)后病人骨髓炎癥早期診斷方面具有重要意義。

C反應(yīng)蛋白是常用的炎癥反應(yīng)的早期指標(biāo)[10-11]，在本研究中，骨髓炎組C反應(yīng)蛋白并未出現(xiàn)明顯升高，可能與研究對象免疫狀態(tài)及采血時(shí)間有關(guān)。骨折術(shù)后組患者由于手術(shù)、制動(dòng)及長期臥床等因素的影響下，免疫力降低，影響C反應(yīng)蛋白水平的上升，但不影響降鈣素原的水平；此外，與C反應(yīng)蛋白相比，降鈣素原在血漿中出現(xiàn)早（2 h即可檢測到，6 h急劇上升），半衰期短（半衰期為22～29 h），不易受臨床用藥的影響。至于白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等傳統(tǒng)炎性指標(biāo)，其影響因素較多，例如，無菌性創(chuàng)傷、應(yīng)激等均可致其升高。因此，在對骨折術(shù)后患者骨髓炎的早期診斷方面，降鈣素原優(yōu)于C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等炎性指標(biāo)。

在對骨髓炎組患者預(yù)后觀察中，慢性骨髓炎組降鈣素原水平明顯高于非慢性骨髓炎組，提示降鈣素原對骨折術(shù)后患者骨髓炎的預(yù)后判斷具有重要意義。Christ-Crain等[12]研究也指出，降鈣素原與感染嚴(yán)重程度相關(guān)，并在炎性疾病的早期診斷及預(yù)后判斷等方面具有重要的臨床價(jià)值[13-16]，與本研究結(jié)果類似，但本研究對象是骨折術(shù)后病人，免疫力低下及長期臥床是這類病人的特征，對于這一特殊群體骨髓感染的研究，目前鮮見。

綜上所述，血清降鈣素原對開放性骨折術(shù)后患者合并骨髓感染具有重要診斷價(jià)值，其有望成為新型標(biāo)志物，在對開放性骨折術(shù)后患者合并骨髓感染早期診斷和預(yù)后判斷方面發(fā)揮重要的作用。