● 朱浩宇 馮曉純 錢美加

過敏性紫癜又稱亨-舒綜合征(HSP)，是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎綜合征。臨床為血小板不減少性紫癜，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)腫痛、便血、血尿和蛋白尿。多見2～6歲，以秋冬兩季居多。[1]中醫(yī)認(rèn)為多為先天稟賦不足，正氣虧虛是內(nèi)因，外因多為外感熱、風(fēng)、濕邪，邪傷于絡(luò)，還與飲食不節(jié)、內(nèi)熱蘊生有關(guān)[2]。初起系感受外邪，損傷絡(luò)脈，絡(luò)破血溢所致，甚者熱毒熾盛，血熱妄行。若病久不愈，或反復(fù)發(fā)作，則又表現(xiàn)為氣血俱虛，脈絡(luò)瘀阻，成難治之癥。西醫(yī)學(xué)治療多采用抗組胺藥物、激素、免疫抑制劑等治療為主，其療效一般，病情易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)中藥治療本病療效顯著，但目前尚無市售產(chǎn)品，導(dǎo)師馮曉純教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗總結(jié)所制經(jīng)驗方小兒紫癜疹消顆粒，臨床療效確切，即可改善癥狀又能調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫功能紊亂，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月～2016年12月在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科門診和住院部就診的過敏性紫癜患者60例。按隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡3～13歲，平均7歲；病程4天左右；病情輕重?zé)o差異。對照組中男13例，女17例；年齡3～14歲，平均6歲；病程5天左右；病情輕重?zé)o差異。兩組患兒在年齡、性別、病程、病情輕重方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟和歐洲兒科風(fēng)濕病學(xué)會制定的兒科血管炎新的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：可觸性(必備條件)皮疹伴如下任何一條：①彌漫性腹痛；②任何部位活檢示IgA沉積；③關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛；④組腎臟受損表現(xiàn)[血尿和(或)蛋白尿]。

部分患兒僅表現(xiàn)為單純型皮疹而無其他癥狀，根據(jù)2012年長沙兒童過敏性紫癜診治專家座談會根據(jù)國內(nèi)情況建議，對于典型皮疹急性發(fā)作的患兒排出相關(guān)疾病可以臨床診斷，對于皮疹不典型或未見急性期發(fā)作性皮疹者，仍需嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)診斷，必要時行皮膚活檢。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)兒科學(xué)》制定中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。“紫癜”(風(fēng)毒傷絡(luò)型)，擬定如下：(1)發(fā)病前有呼吸道感染病史，或接觸有明確過敏源的物品及容易致敏的物質(zhì)或食用可致敏性食物、藥物；(2)全身瘀點瘀斑，分布于下肢及臀部為著，對稱分布，大小不等，色鮮紅或暗紅，壓之不褪色，或伴有癢感，或伴有發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，咳嗽，咽紅；(3)可兼有關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、腹脹、納差、惡心、嘔吐等；(4)舌象：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)；(5)血小板計數(shù)、出凝血時間均無明顯異常。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合過敏性紫癜的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)合并有心、腦血管疾病及肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；對本方中藥物有過敏史者；不愿接受研究措施或其他原因不能合作者；未滿規(guī)定觀察期而中斷治療；已參加其他相關(guān)藥物臨床試驗者。

1.5治療方法對照組給予清熱解毒中藥喜炎平注射液(江西青峰藥業(yè)有限公司)、維生素C、葡萄糖酸鈣等藥物靜脈滴注對癥支持治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上口服紫癜疹消顆粒(江蘇天江藥業(yè)有限公司，1劑含紫草、白薇、生地黃、黃芩、側(cè)柏葉、白鮮皮、茜草各10g，牡丹皮6g，雞血藤15g)，3～5歲1.5日1劑，>5歲1日1劑，每日3次，三餐前口服，療程共7d。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測IgA1水平變化情況。

1.6觀察指標(biāo)兩組采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測IgA1水平變化情況。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定。(1)治愈：皮膚出血點消退，伴隨癥狀消失或基本消失，實驗室輔助檢查正常；(2)顯效：皮膚出血點顯著減少，伴隨癥狀基本消失或明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)實驗室檢查正?；蚪咏?；(3)有效：皮膚出血點有所減少，伴隨癥狀好轉(zhuǎn)，相關(guān)實驗室指標(biāo)有一定改善；(4)無效：皮膚出血點、伴隨癥狀、相關(guān)實驗室指標(biāo)無好轉(zhuǎn)，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(n·%)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者血清IgA1比較經(jīng)t檢驗，治療后組內(nèi)比較：兩組患者血清IgA1水平均降低，P<0.05，且治療組較對照組相比IgA1明顯下降，P<0.05。見表2。

表2 兩組患者IgA1含量比較

注： 與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

過敏性紫癜是小兒常見風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病之一，本病的病因和發(fā)病機制尚不明確，病因涉及遺傳、感染、免疫紊亂等因素。其發(fā)病機制以血清IgA介導(dǎo)的體液免疫功能異常為主，易感基因、凝血與纖溶機制紊亂、T細(xì)胞功能改變、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的參與等因素在HSP發(fā)病中起著重要作用。

人類IgA存在IgA1和IgA2兩個亞群。IgA1的糖基化形式有兩種：N-連接和O-連接。IgA1分子有一個鉸鏈區(qū)，由17個氨基酸構(gòu)成，其中至少6個是O-連接的糖基化位點。O-連接糖鏈?zhǔn)荖-乙酰半乳糖糖胺(GalNAc)為基本結(jié)構(gòu)由絲氨酸或蘇氨酸所連接的。隨后半乳糖(Gal)以β1，3鍵連接至Ga1NAc上。在此基礎(chǔ)上，唾液酸以α2，α3鍵或α2，3鍵與Ga1NAc結(jié)合形成更長的糖鏈。研究證明，HSP發(fā)病的重要誘因之一是IgA1鉸鏈區(qū)的糖基化異常[6，7]。IgA1發(fā)生異常糖基化，主要變化是IgA1鉸鏈區(qū)O位點半乳糖基化降低，Ga1NAc末端無Gal相連接，即半乳糖糖基化或唾液酸化的糖基形式減少，而Ga1NAc單糖型糖基增多。研究表明，IgA1半乳糖基的缺失導(dǎo)致暴露該位點自身抗原，從而激發(fā)抗原抗體反應(yīng)而致HSP[8]，而半乳糖基的缺失水平可能會決定自身免疫反應(yīng)發(fā)生的強度，由此影響HSP的部分臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度。近年來一些學(xué)者對IgA1異常糖基化機制與HSP進(jìn)行了相關(guān)研究，HSP患兒血清中發(fā)現(xiàn)了IgA1分子糖基化的改變。張琴等發(fā)現(xiàn)該病患兒的皮膚組織中可以觀察到有IgA(主要是IgA1)沿血管壁的沉積[9]。Seiichi等[10]發(fā)現(xiàn)HSP患者血IgA及IgA免疫復(fù)合物(IgA-IC)水平升高，外周血中合成IgA的B淋巴細(xì)胞增加，免疫熒光檢測發(fā)現(xiàn)IgA廣泛的沉積于皮膚和腎小球的小血管[11]，提示HSP的發(fā)生與IgA的異常增加有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)中無過敏性紫癜病名，根據(jù)臨床特征，可將其歸為“血證”“葡萄疫”等范疇，紫癜的發(fā)生，感受外邪是致病的重要因素，內(nèi)因與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。馮曉純教授認(rèn)為本病“虛為本，毒為標(biāo)，瘀為果，位在絡(luò)”，以小兒紫癜疹消顆粒治療過敏性紫癜風(fēng)毒傷絡(luò)型療效顯著，方中紫草解毒透疹、涼血化斑為君，白薇、牡丹皮清熱涼血，黃芩、白鮮皮祛風(fēng)除濕、清熱解毒，側(cè)柏葉、茜草清熱涼血，化瘀止血，共為臣藥，以加強君藥治療血熱妄行之主證，雞血藤養(yǎng)血散瘀、疏經(jīng)通絡(luò)，為佐使藥，可引方中諸藥直達(dá)脈絡(luò)之病所。本課題研究表明，運用小兒紫癜疹消顆粒治療風(fēng)毒傷絡(luò)型效果顯著，并能使IgA1水平明顯下降，且無毒副反應(yīng)。與對照組療效73.3%比較，治療組的癥狀緩解情況明顯，療效顯著增加為93.3%，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，治療組的過敏性紫癜患者血清IgA1較對照組明顯下降，差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。綜上所述，小兒紫癜疹消顆粒能有效改善過敏性紫癜臨床癥狀，血清IgA1濃度明顯下降，臨床療效顯著。