● 高厚明 陳建平 劉志承

糖尿病是一組代謝性疾病，以長(zhǎng)時(shí)間高血糖水平為主要特征。高血糖的癥狀包括尿頻、口渴增加和饑餓增加。糖尿病如果不及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致很多糖尿病并發(fā)癥。急性并發(fā)癥可能包括糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)等[1]。嚴(yán)重的長(zhǎng)期并發(fā)癥包括心血管疾病、慢性腎臟疾病、足部潰瘍等。目前認(rèn)為糖尿病的病因主要是由于胰腺不能產(chǎn)生足夠的胰島素，或者身體的細(xì)胞對(duì)所產(chǎn)生的胰島素沒有適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)所導(dǎo)致[2]。

中醫(yī)理論將糖尿病歸為“消渴病”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟虛弱、過食肥甘厚味、情志失調(diào)是引起消渴的主要原因, 對(duì)其病機(jī)主要責(zé)之于陰虛內(nèi)熱?！督饏T要略》則 將其病機(jī)責(zé)之于肺胃熱盛、津氣兩傷和腎氣虧虛。故此后世醫(yī)家皆宗《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》所論, 從“陰津虧損, 燥熱偏勝”入手論治。典型患者雖表現(xiàn)為口渴多飲、消谷善饑、形體消瘦等一派“陰虛熱淫”癥候, 但“血屬陰” “津血同源” 。陰虛津虧液少, 不能充盈脈絡(luò), 則致脈絡(luò)涸澀, 血液澀滯不暢可至瘀血內(nèi)停;且陰虛生燥熱,津虧血燥, 血液黏滯, 運(yùn)行不暢, 燥熱耗津灼液, 血液枯澀, 加重瘀血內(nèi)生, 可見其“陰虛熱淫”與血瘀當(dāng)并存[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家雖對(duì)血瘀可產(chǎn)生消渴有所認(rèn)識(shí),但僅限于將具有典型血瘀癥候者作為一個(gè)證型來辨治, 而少有人認(rèn)識(shí)到各型各期患者均具有血瘀征象。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論從高血糖到產(chǎn)生典型消渴癥狀需歷經(jīng)數(shù)年時(shí)間, 而對(duì)于前期沒有或少有癥狀者如何辨治鮮有論及。

基于上述中醫(yī)理論，本研究選擇黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病進(jìn)行干預(yù)治療。黃芪桂枝五物湯源于張仲景《金匱要略》，由黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗組成，為治療血痹證的經(jīng)典名方。主要功效為益氣溫經(jīng)，和血通痹。臨床常用于治療諸如糖尿病周圍神經(jīng)病變、手足綜合征等病癥[4]。但是到目前為止，黃芪桂枝五物湯治療糖尿病配伍規(guī)律的研究還未見報(bào)道。因此，為闡明黃芪桂枝五物湯治療糖尿病的配伍規(guī)律，筆者提出以正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)結(jié)合方差分析探索其配伍規(guī)律，為方劑配伍規(guī)律的研宄提供借鑒。

1 材料

1.1動(dòng)物SPF級(jí)健康昆明種小鼠，體質(zhì)量22～26g，雄性，購自上海斯萊克實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有限公司，動(dòng)物合格證號(hào)：SCXK(滬)2012-0005。

1.2處方黃芪桂枝五物湯組成：黃芪、桂枝、芍藥、生姜、大棗購自廣東省中醫(yī)院門診大藥房。按照黃芪桂枝五物湯處方，根據(jù)正交實(shí)驗(yàn)表頭設(shè)計(jì)分別進(jìn)行(黃芪18g、桂枝9g、芍藥9g、生姜9g、大棗9g)配藥，加入10倍的水煎煮，濃縮至各劑量組所需要的體積，保存?zhèn)溆?。選取兩水平(劑量)，采用具有交互作用的L16(215)正交表，考察藥材降糖的顯著性以及任意兩個(gè)藥材配伍之間是否存在有降糖的交互作用。

1.3試劑盒鏈脲佐菌素(STZ)購買自Sigma公司。血糖試紙購買自羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司。甘油三醋(TG)、總膽固醇(TC)測(cè)定試劑盒購買自南京建成生物工程研究所。

2 方法

2.1糖尿病模型的建立首先給小鼠喂高脂飲食4周，然后腹腔內(nèi)注射STZ溶液(80mg/kg，溶于0.1M檸檬酸鈉緩沖液)。注射后，小鼠繼續(xù)接受高脂飲食再2周。通過尾靜脈測(cè)量小鼠的血糖水平。當(dāng)血糖水平大于11.1mmol/L時(shí)，表明糖尿病模型造模成功。在此過程中，正常動(dòng)物以正常飲食喂養(yǎng)，并注射0.1M檸檬酸鈉緩沖液。

2.2分組根據(jù)表1進(jìn)行試驗(yàn)分組。持續(xù)給藥4周。

2.3血糖檢測(cè)實(shí)驗(yàn)結(jié)束之前，通過尾靜脈采血，采用血糖儀測(cè)量小鼠的血糖水平。

2.4 TG和TC檢測(cè)在實(shí)驗(yàn)結(jié)束時(shí)測(cè)量TG和TC。從眶竇收集血液樣品，然后在4℃以3000r/min離心10分鐘后收集血清。根據(jù)試劑盒的說明檢測(cè)TC和TG。

表1 黃芪桂枝五物湯配伍正交實(shí)驗(yàn)分組給藥表(n=10)

注：A=黃芪；B=桂枝；C=芍藥；D=生姜；E=大棗

3 結(jié)果

3.1黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病小鼠血糖值的影響高脂喂養(yǎng)并采用STZ誘導(dǎo)后，小鼠血糖值顯著上升(P<0.01)。單因素方差分析表明，君藥黃芪配伍臣藥桂枝和佐藥生姜均能降低小鼠血糖值(P<0.01；P<0.01)。臣藥桂枝和臣藥芍藥配伍亦可降低糖尿病小鼠血糖值(P<0.01)。生姜雖然黃芪配伍芍藥、黃芪配伍大棗不能改善血糖值，但是四藥配伍(桂枝+芍藥+生姜+大棗、黃芪+芍藥+生姜+大棗、黃芪+桂枝+生姜+大棗、黃芪+桂枝+芍藥+大棗、黃芪+桂枝+芍藥+生姜)均能降低糖尿病小鼠的血糖值(P<0.01；P<0.01；P<0.01；P<0.01)。此外，佐使藥生姜和大棗配伍不能改善糖尿病小鼠的血糖值。通過雙因素方差分析，表明單用君藥黃芪和單用臣藥桂枝均可降低小鼠血糖值(P<0.01；P<0.01)，單用臣藥芍藥有降低血糖值的傾向(P=0.086)。且黃芪桂枝配伍、黃芪芍藥配伍均具有協(xié)同作用(P<0.05；P<0.05)。桂枝生姜配伍對(duì)降低小鼠血糖值也均有協(xié)同作用(P<0.01)。

3.2黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病小鼠血清TG含量的影響高脂喂養(yǎng)并采用STZ誘導(dǎo)后，小鼠血清TG含量顯著上升(P<0.01)。單因素方差分析表明，君藥黃芪配伍臣藥芍藥和佐使藥生姜大棗均能降低小鼠血清TG含量(P<0.05；P<0.01；P<0.01)。臣藥桂枝和使藥大棗配伍亦可降低糖尿病小鼠血清TG含量(P<0.01)。四藥配伍(桂枝+芍藥+生姜+大棗、黃芪+桂枝+芍藥+大棗)也可降低糖尿病小鼠血清TG含量(P<0.05；P<0.01)。雙因素方差分析，表明單用君藥黃芪可降低小鼠血清TG含量(P<0.01)，且黃芪桂枝配伍具有協(xié)同作用(P<0.05)。此外，黃芪生姜配伍對(duì)降低小鼠血清TG含量也具有協(xié)同作用(P<0.05)。

3.3黃芪桂枝五物湯對(duì)糖尿病小鼠血清TC含量的影響高脂喂養(yǎng)并采用STZ誘導(dǎo)后，小鼠血清TC含量顯著上升(P<0.01)。單因素方差分析表明，除生姜大棗配伍和芍藥生姜配伍外，其余藥物組合均能降低小鼠血清TC含量。雙因素方差分析，表明單用君藥黃芪、單用臣藥桂枝可降低小鼠血清TC含量(P<0.01；P<0.01)，且黃芪桂枝配伍具有協(xié)同作用(P<0.01)。此外，黃芪生姜配伍、桂枝芍藥配伍、芍藥生姜配伍對(duì)降低小鼠血清TC含量也均有協(xié)同作用(P<0.05；P<0.01；P<0.05)。

表2 黃芪桂枝五物湯配伍對(duì)糖尿病小鼠血糖、TG和TC的影響

注：與模型組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 黃芪桂枝五物湯配伍方差結(jié)果分析

(續(xù)表3)

分組血糖P值TGP值TCP值黃芪×大棗0.3600.1270.346桂枝×芍藥0.0540.8760.007桂枝×生姜0.0080.0380.843桂枝×大棗0.9780.3560.101芍藥×生姜0.6680.8380.031芍藥×大棗0.4350.9560.227生姜×大棗0.0400.0370.733

4 討論

黃芪桂枝五物湯以黃芪為君藥，眾所周知黃芪為補(bǔ)氣之經(jīng)典藥，民國時(shí)期上海名醫(yī)陸仲安人稱“陸大黃芪”，因擅長(zhǎng)用黃芪為人治病而得名。黃芪補(bǔ)益脾肺之氣，固表實(shí)衛(wèi)，是為君藥；桂枝溫經(jīng)通痹，輔助君藥溫陽強(qiáng)衛(wèi)，是為臣藥。二者合用合用，相得益彰，使益氣溫經(jīng)之功效大增；芍藥亦為臣藥，養(yǎng)陰斂營，養(yǎng)血和血，和桂枝配伍作為桂枝湯之經(jīng)典藥對(duì)，主攻調(diào)和營衛(wèi)；生姜具有助桂枝發(fā)散外邪的功效，大棗能輔助芍藥調(diào)和營陰，且生姜大棗同用，亦能調(diào)和脾胃，故此二味藥又共為佐使。此方五藥合用，改善氣血虧虛，疏通經(jīng)脈，故可使體液消痰致痰、口渴等癥狀消除。

血糖值是糖尿病最核心、也是最基本的檢測(cè)指標(biāo)，通常通過血糖的監(jiān)測(cè)來控制糖尿病患者服用藥物的療程和劑量。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)單用黃芪和單用桂枝均可降低小鼠血糖值，表明黃芪和桂枝在本方中的核心地位。此外，單用芍藥有降低血糖值的傾向，說明芍藥在本方中作為臣藥有其合理之處。黃芪桂枝配伍、黃芪芍藥配伍均具有協(xié)同作用，表明君臣合用產(chǎn)生了降血糖的協(xié)同作用。大量的前期研究發(fā)現(xiàn)黃芪及其提取物具有降血糖作用[5，6]，這種降血糖作用與抑制炎癥因子的產(chǎn)生有關(guān)[7]。本研究通過正交實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)在黃芪桂枝五物湯中，單用黃芪效果最好。

TG占儲(chǔ)存在我們體內(nèi)脂肪的99%。由于比淀粉或蛋白質(zhì)以更密集的形式儲(chǔ)存，這些富含TG的脂肪作為人體長(zhǎng)期能量的最重要來源。脂肪的形成需要胰島素的存在。當(dāng)禁食或胰島素水平較低時(shí)，脂肪中的TG可轉(zhuǎn)化為能量。但脂肪細(xì)胞具有巨大的儲(chǔ)存能力，這將可能導(dǎo)致肥胖[8]。隨著絕對(duì)胰島素缺乏，肝臟將脂肪分解產(chǎn)物轉(zhuǎn)化成酮。臨床發(fā)現(xiàn)，80%的II型糖尿病患者存在高TG的癥狀[9]。本研究發(fā)現(xiàn)只有單用黃芪才能降低糖尿病小鼠血清TG含量，體現(xiàn)了黃芪在本方中的中心地位，即君藥。黃芪桂枝配伍、黃芪生姜配伍具有協(xié)同降低血清TG的作用，說明本方臣藥桂枝和佐藥生姜輔助君藥黃芪發(fā)揮其降血清TG的作用。

膽固醇是一種蠟質(zhì)的脂肪樣物質(zhì)，存在于體內(nèi)所有細(xì)胞中。除了飲食會(huì)為身體提供膽固醇外，肝臟會(huì)產(chǎn)生膽固醇。臨床發(fā)現(xiàn)血液中含有過多的膽固醇，那么患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加[10]。本研究發(fā)現(xiàn)單用君藥黃芪或單用臣藥桂枝可降低小鼠血清TC含量，佐證了黃芪和桂枝在本方中的核心地位，且黃芪桂枝配伍具有協(xié)同降低血清TC含量作用，證明君藥、臣藥單獨(dú)起效，但相互配合則效果更佳的組方思路。

本研究結(jié)果表明在黃芪桂枝五物湯中，臣藥桂枝和芍藥、佐使藥生姜和大棗在不同方面可以協(xié)同促進(jìn)黃芪的降血糖、降血清TG和TC作用，從而佐證了黃芪桂枝五物湯選藥組方的科學(xué)性與合理性，為臨床應(yīng)用提供了科學(xué)依據(jù)。