● 何媚燕 梅 葉 梁璠琦 劉良徛

據(jù)統(tǒng)計(jì)，慢性咳嗽的發(fā)病率為7.2%～33.0%，不同地區(qū)的報(bào)道有明顯差異，吸煙者的慢性咳嗽發(fā)生率比不吸煙或已戒煙者高2～3倍[1]。劉良徛教授從事臨床二十余年，在治療慢性咳嗽方面有自己獨(dú)特的見解，本文通過運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件挖掘其用藥規(guī)律，探討劉良徛教授治療慢性咳嗽的用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1病例來源與篩選本次研究的101例病例，共計(jì)176首處方來源于2015年3月～2017年1月跟隨劉良徛教授門診收集的符合西醫(yī)慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

1.2軟件介紹中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5軟件由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)，以人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡(luò)科學(xué)等學(xué)科的方法和技術(shù)為支撐，集“數(shù)據(jù)錄入-管理-查詢-分析-網(wǎng)絡(luò)可視化展示”于一體的軟件[2]。此軟件可以挖掘藥物之間、病癥證藥方之間的聯(lián)系；還可以挖掘名醫(yī)名家方劑的核心組合，并且能夠挖掘隱藏在方劑中的沒有被醫(yī)師所認(rèn)知的核心組合。為挖掘和發(fā)現(xiàn)隱性經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)造客觀條件，對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和創(chuàng)新有積極的推動(dòng)作用。在數(shù)據(jù)分析過程中，常用的專業(yè)術(shù)語有支持度、置信度、相關(guān)度和懲罰度，現(xiàn)解釋如下：①支持度是指所選藥物組合在指定處方中出現(xiàn)的頻數(shù)占比。②置信度是指在指定處方中，一種藥物出現(xiàn)時(shí)另一種藥物也存在概率值(最高值為1)，即A藥物出現(xiàn)時(shí)，置信度越高，B藥物存在的概率越高。③相關(guān)度是指兩種藥物之間必然存在相關(guān)性的數(shù)值。④懲罰度是為了減少負(fù)面信息干擾而設(shè)置的一個(gè)參數(shù)。

1.3西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)①咳嗽為唯一或主要癥狀，無痰或咳少許白痰。②咳嗽時(shí)間≥8周。③X線胸片無異常。④除外吸煙、血管緊張素抑制劑及上呼吸道感染引起的咳嗽。⑤診斷流程：以中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組發(fā)布的《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》中慢性咳嗽診斷流程為指導(dǎo)。

1.4病例數(shù)據(jù)錄入及導(dǎo)出本課題收集的病例數(shù)據(jù)輸入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)V2.5軟件，將“數(shù)據(jù)分析”“統(tǒng)計(jì)報(bào)表”中“方劑分析”功能進(jìn)行藥物統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律分析，并將得出的的數(shù)據(jù)分析結(jié)果導(dǎo)出到Excel文件。

2 結(jié)果

2.1用藥頻次統(tǒng)計(jì)在176首方劑共128味中藥中，其中生姜用藥次數(shù)最多，其次為射干、連翹、馬勃、麻黃等，見表1。

表1 藥物頻次統(tǒng)計(jì)(n≥20)

2.2藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)其中歸肺經(jīng)的藥物比重最大，其次為胃、脾，具體如表2。

表2 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.3藥物四氣五味使用統(tǒng)計(jì)溫性藥物使用為1134次，所占比重最大，其次為寒味藥物765次。辛味藥物為1336次，所占比重最大，其次為苦味1103次，甘味藥物679次。

2.4基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析設(shè)定支持度為65，置信度為0.95，取頻次為85以上的藥物組合，如表3。設(shè)定的支持度及置信度后得出10個(gè)藥物，組合成網(wǎng)絡(luò)展示圖，如圖1。

表3 支持度為65，置信度為0.95的藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)表(n≥85)

圖1 藥物規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.5基于熵聚類的方劑組方規(guī)律分析

2.5.1 基于改進(jìn)的互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析 根據(jù)方劑數(shù)量，設(shè)置相關(guān)度為10，懲罰度為3，進(jìn)行聚類分析，得到治療慢性咳嗽方劑中128味中藥藥對(duì)的關(guān)聯(lián)度，其中，將關(guān)聯(lián)系數(shù)在0.04以上的藥對(duì)進(jìn)行列表，見表4，基于關(guān)聯(lián)度劑懲罰度得出用于新方的藥物組合，見表5。

表4 相關(guān)度為10，懲罰度為3的藥物間關(guān)聯(lián)度分析表

表5 用于新方聚類的藥物組合

2.5.2 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新處方分析 基于督熵層次聚類的新處方分析，得出13對(duì)組合，聚合成13首新方，見表6。利用軟件的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能，采取網(wǎng)絡(luò)可視化方式，直觀展示出新處方藥物不同組合之間的關(guān)系，見圖2。

表6 基于熵層次聚類的治療慢性咳嗽新處方

圖2 慢性咳嗽的新方藥物網(wǎng)絡(luò)展示

3 討論

劉良徛教授認(rèn)為慢性咳嗽的病因不外乎外感和內(nèi)傷，肺衛(wèi)陽虛為其發(fā)病關(guān)鍵，外感風(fēng)寒為其發(fā)病誘因。病機(jī)為肺衛(wèi)陽虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒直中手太陰肺經(jīng)，致使肺失宣降，氣道不利而久咳不止。通過緊扣肺衛(wèi)陽虛這一關(guān)鍵點(diǎn)，將溫肺之法貫穿治療前后，隨證加減，對(duì)臨床慢性肺系疾病的治療效果有明顯的提升[3]。

在128味藥物中，藥物使用最多的為生姜，其次為射干、連翹、馬勃、麻黃、金銀花、半夏、牛蒡子等，具體見表1，這些藥物可分為三類，一是生姜、麻黃、桂枝等，以散寒宣肺溫肺為主；二是蟬蛻、金銀花、連翹、馬勃、射干、牛蒡子、全蝎、僵蠶、蠶蛻等，以疏風(fēng)清熱、利咽祛痰為主；三是蒼術(shù)、半夏、厚樸、茯苓等，重在祛濕止咳化痰。這正與劉良徛教授認(rèn)為風(fēng)、寒、濕三邪為慢性咳嗽的主要致病因素相吻合。

在藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)中，所用藥物歸肺經(jīng)的比重最大，其次為胃、脾、肝等，正是“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”的體現(xiàn)。國(guó)醫(yī)大師洪廣祥[4]認(rèn)為，慢性咳嗽的發(fā)生與肺、胃和肝三者的氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。內(nèi)外合邪，互為因果，氣機(jī)逆亂是其中心環(huán)節(jié)。劉良徛教授在臨床治療慢性咳嗽中，繼承國(guó)醫(yī)大師的思想，又有自己獨(dú)特的見解。他根據(jù)臟腑辨證、病性辨證及“病證結(jié)合”思想，提出以“病位論治”慢性咳嗽，從肺、咽喉、肝、胃、脾腎不同部位進(jìn)行辨證。在四氣五味統(tǒng)計(jì)中，所選藥物以溫性，辛苦甘為主，辛能行能散，具有宣散、溫散、行氣之效；苦能降泄，使壅逆向上之氣下降而復(fù)常；甘能補(bǔ)、能緩，具有補(bǔ)虛、緩和藥性之效。

在組方藥物組合頻次統(tǒng)計(jì)表及藥物規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖中，分為兩組，一為金銀花、連翹、馬勃、射干、牛蒡子，為《溫病條辨》上焦篇中銀翹馬勃散的藥物組成，原方治療濕溫喉阻咽痛，劉良徛教授用此方治療慢性咳嗽，臨床以咳嗽，干咳，夜間咳甚，口干口苦，咽痛為主要表現(xiàn)。另一為麻黃、半夏、生姜、紫菀、款冬花，為溫肺煎[5](國(guó)醫(yī)大師洪廣祥經(jīng)驗(yàn)方)的藥物組成部分。兩者以生姜、連翹為連接點(diǎn)，聯(lián)合加減運(yùn)用。兩方一寒一熱，正是劉良徛教授寒溫并用治療慢性咳嗽的特色。

根據(jù)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)新方中層次聚類分析，熵層次聚類方法，得到新方聚類的藥物組合13對(duì)，并演化出13個(gè)新方，具體如下：①射干、連翹、代赭石、旋覆花、牛蒡子；②款冬花、矮地茶、陳皮、天漿殼；③款冬花、陳皮、細(xì)辛、紫菀；④茯苓、紫蘇、麻黃、牡丹皮；⑤白芍、桂枝、麻黃、牡丹皮、赤芍；⑥藿香、僵蟬、烏梅、牡丹皮；⑦款冬花、茯苓、矮地茶、桑白皮、紫菀、天漿殼；⑧生甘草、款冬花、矮地茶、大棗、桑白皮、赤小豆；⑨款冬花、大棗、桑白皮、細(xì)辛、赤小豆、天漿殼、生甘草；⑩生甘草、大棗、桑白皮、紫菀、天漿殼、細(xì)辛；款冬花、半夏、矮地茶、大棗、桑白皮、赤小豆；款冬花、半夏、大棗、桑白皮、天漿殼、紫菀、細(xì)辛；款冬花、半夏、大棗、桑白皮、細(xì)辛、赤小豆、天漿殼。這些通過熵層次聚類方法生成的13個(gè)方劑，與已有的178條方劑不同，為臨床治療慢性咳嗽提供了新的治療方法，但其治療效果有待于臨床上進(jìn)一步考證?？v觀劉良徛教授治療慢性咳嗽的用藥，以“病位論治”、“病證結(jié)合”為診斷原則，治以疏風(fēng)利咽、溫肺散寒為主，將全程溫法貫穿始終的學(xué)術(shù)思想特點(diǎn)。