王秀利　陳嘉

【摘 要】通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，了解機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)啟動(dòng)和暫停指標(biāo)、活動(dòng)方法、活動(dòng)后效果、早期活動(dòng)的開(kāi)展情況及影響因素，并對(duì)其進(jìn)行總結(jié)分析。 研究結(jié)果顯示早期活動(dòng)可以預(yù)防ICU機(jī)械通氣患者神經(jīng)肌肉萎縮，促進(jìn)肌肉恢復(fù)，改善肺功能，從而減少機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)使用時(shí)間，提高患者的生活自理能力，同時(shí)降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率和譫妄發(fā)生率。因此早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者安全可行，建議在臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】ICU；機(jī)械通氣； 早期活動(dòng)

中圖分類號(hào)： R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)： 2095-2457（2018）09-0250-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2018.09.122

The study of the early activity of ICU patients with mechanical ventilation

WANG Xiu-li CHEN Jia

（Yanbian University，Yanbian，Jilin 133002，China）

【Abstract】By looking at the domestic and foreign related research literature， understanding the mechanical ventilation in patients with early activity of the early start and pause index， method， the effect ，the early activities to carry out the situation and influence factors， and carries on the summary analysis. The result is early activity can prevent ICU mechanical ventilation in patients with nervimuscular retreat， promote muscle recovery， improve lung function， thus reducing the mechanical ventilation patients breathing machine use time， improve the self-care ability of the patient's life， at the same time reduce the incidence of ventilator associated complications and the incidence of delirium. So early activities are safe and feasible for ICU mechanical ventilation patients， and it is recommended to be used in clinic.

【Key words】ICU；Mechanical ventilation；The early activity

隨著人口老齡化的一步步加重，呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生率逐年增高，其中呼吸衰竭為最常見(jiàn)的臨床綜合征，機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive Care Unit，ICU）治療呼吸衰竭患者的重要方法之一[1]。機(jī)械通氣的患者常常需要長(zhǎng)時(shí)間臥床并限制活動(dòng)，而研究顯示限制患者活動(dòng)會(huì)明顯降低患者的生活質(zhì)量，減弱神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，引起機(jī)體廢用性肌萎縮[2]；限制患者的活動(dòng)還會(huì)延長(zhǎng)呼吸機(jī)使用時(shí)間，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，增加譫妄的發(fā)生率，影響患者的預(yù)后及生命安全。早期活動(dòng)可以預(yù)防和改善廢用性肌萎縮[3-4]，減少呼吸機(jī)使用時(shí)間[5]，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。通過(guò)了解ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)的研究進(jìn)展，旨在為我國(guó)ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)提供理論依據(jù)，并給未來(lái)的研究指明方向。

1 ICU患者早期活動(dòng)的概念

ICU患者的早期活動(dòng)并沒(méi)有統(tǒng)一的定義。ICU內(nèi)患者的早期活動(dòng)是指處于ICU內(nèi)生命體征較為穩(wěn)定（滿足納入標(biāo)準(zhǔn)）的患者，在停止使用鎮(zhèn)靜劑后，由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（包括物理治療師、呼吸治療師、執(zhí)業(yè)醫(yī)生和護(hù)士）執(zhí)行的包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等一系列活動(dòng)，通過(guò)制定有效的活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者進(jìn)行活動(dòng)[6]。而對(duì)于“早期”的定義又有不同的解釋。胡細(xì)玲和翁衛(wèi)群[7-8]研究對(duì)早期的定義為患者進(jìn)入ICU的24小時(shí)內(nèi)；Morris[9]研究的早期為機(jī)械通氣48h以內(nèi)；McWilliams[10]研究的早期為患者進(jìn)入ICU后72小時(shí)；而耿夢(mèng)雅[11]等研究認(rèn)為ICU機(jī)械通氣患者在病情穩(wěn)定后越早進(jìn)行早期活動(dòng)，對(duì)患者越好，所以不必限制具體時(shí)間。

2 患者早期活動(dòng)的啟動(dòng)和暫停指標(biāo)

ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)啟動(dòng)和暫停的重要指標(biāo)主要通過(guò)患者的生命體征和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷。胡細(xì)玲[7]的研究認(rèn)為對(duì)于意識(shí)清楚，可以配合操作，使用呼吸機(jī)輔助呼吸超過(guò)72小時(shí)，并且仍需繼續(xù)使用呼吸機(jī)輔助呼吸超過(guò)24小時(shí)的患者，在血氧飽和度處于穩(wěn)定水平，同時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下開(kāi)始進(jìn)行早期活動(dòng)；Cameron[12]的研究中使用的啟動(dòng)指標(biāo)為：機(jī)械通氣的患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)的病癥，心率處于正常范圍（40-130次/min），血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。而對(duì)于早期活動(dòng)的暫停指標(biāo)，李曉莉[6]在研究中指出：當(dāng)患者的心臟功能出現(xiàn)異常，或出現(xiàn)新的心率失?；蛐募」Ｋ罆r(shí)；血氧飽和度下降低于85%[13]；患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)高血壓或者直立性低血壓，必須增加血管活性藥物種類或劑量時(shí)；病人不能耐受活動(dòng)方案或者病人拒絕活動(dòng)時(shí)都應(yīng)該作為早期活動(dòng)暫停的指標(biāo)。

3 早期活動(dòng)的實(shí)施方案

在早期活動(dòng)實(shí)施之前應(yīng)該對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，制定個(gè)體化的活動(dòng)計(jì)劃和日程，并在活動(dòng)過(guò)程中隨時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估，來(lái)判斷活動(dòng)是否繼續(xù)進(jìn)行，以保證患者的安全。早期活動(dòng)的目的是通過(guò)活動(dòng)改善患者神經(jīng)肌肉的功能，提高患者的生活自理能力，并降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率。而對(duì)于早期活動(dòng)的實(shí)施方案，在對(duì)以往的研究中發(fā)現(xiàn)，具體的實(shí)施方案各不相同，但是所有的研究在實(shí)施時(shí)都會(huì)先評(píng)估患者病情，循序漸進(jìn)，先床上后床下，先被動(dòng)后主動(dòng)，并隨時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)實(shí)際情況實(shí)時(shí)終止活動(dòng)，保證患者安全為主。在何娟[5]在研究中活動(dòng)計(jì)劃為：首先在早期活動(dòng)開(kāi)始之前由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，然后制定早期活動(dòng)的計(jì)劃和日程安排，在每天的活動(dòng)前后由護(hù)理人員對(duì)患者的肌肉、活動(dòng)能力和活動(dòng)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，從而制定第二天的活動(dòng)強(qiáng)度和活動(dòng)量。對(duì)于臥床的患者，把早期活動(dòng)先分為兩部分進(jìn)行，包括床上臥位的康復(fù)活動(dòng)和坐位的康復(fù)活動(dòng)；在患者適應(yīng)前期活動(dòng)后，再進(jìn)行離床坐位和下床活動(dòng)的練習(xí)。陳佳麗[14]等則在研究中把早期活動(dòng)分為床上活動(dòng)和床下活動(dòng)兩個(gè)時(shí)期，包括5個(gè)階段：被動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)、支撐坐起和主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)、床邊坐起、床旁移動(dòng)、緩步慢行。俞萍[15]的研究與何娟[5]相比較，在患者早期活動(dòng)的計(jì)劃中，增加了床上坐起、進(jìn)食、洗漱、穿衣等日常生活能力的鍛煉。這與黃松彬[16]等的研究設(shè)計(jì)相似。在陳玉婷[17]等的研究中把早期活動(dòng)分為三個(gè)階段，包括早期活動(dòng)、 中期活動(dòng)、后期活動(dòng)，其活動(dòng)方案跟前面的研究者相似，在早期活動(dòng)中主要包括床上的被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉，中期活動(dòng)主要包括床下的活動(dòng)練習(xí)，后期活動(dòng)則是在患者病情逐漸穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)的情況下對(duì)患者進(jìn)行生活能力的鍛煉，主要包括進(jìn)食、穿衣、洗漱等，通過(guò)反復(fù)練習(xí)增加活動(dòng)能力[18]。

4 早期活動(dòng)后的效果

4.1 促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)

ICU機(jī)械通氣患者長(zhǎng)期臥床會(huì)使肌纖維、炎性標(biāo)志物及代謝指標(biāo)發(fā)生改變，會(huì)引起肌肉的萎縮。在胡細(xì)玲[7]等的研究中顯示早期活動(dòng)可以保持機(jī)械通氣患者肌肉纖維的結(jié)構(gòu)，抑制因?yàn)殚L(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致的肌蛋白合成減少，有效地預(yù)防肌肉纖維的萎縮。

4.2 減少呼吸機(jī)使用時(shí)間

祝春麗[19]的研究顯示早期活動(dòng)不僅可以促進(jìn)患者肌肉的恢復(fù)，還可以促進(jìn)機(jī)體肺功能的恢復(fù)，減少患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間，減少患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的可能性，減少患者在ICU治療的時(shí)間[20]。

4.3 提高患者生活自理能力

祝春紅[3]等的研究則顯示，對(duì)早期活動(dòng)干預(yù)的患者使用ADL（Activity of Daily Living Scale，ADL）能力評(píng)分表在患者活動(dòng)一周后和活動(dòng)四周后進(jìn)行評(píng)分，發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)組與對(duì)照組四周后評(píng)分比一周后評(píng)分都有明顯提高（p<0.01）。

4.4 降低譫妄發(fā)生率

在黃松彬[16]和邵星[21]等的研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)使用機(jī)械通氣的患者進(jìn)行早期活動(dòng)可以改善患者的自我認(rèn)知能力，促進(jìn)患者對(duì)自身問(wèn)題的客觀認(rèn)知，通過(guò)早期活動(dòng)增加患者的活動(dòng)量，促進(jìn)患者的睡眠，有效改善了患者的睡眠狀況，從而降低患者發(fā)生譫妄的可能；在對(duì)比ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)干預(yù)前后譫妄發(fā)生率時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)組譫妄發(fā)生率（15.20%）低于對(duì)照組發(fā)生率（39.00%）。

5 早期活動(dòng)的開(kāi)展情況

在國(guó)外有很多ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的案例，患者的離床活動(dòng)率在24%～37%之間[22]。有研究顯示[23]在2009年～2010對(duì)入住澳大利亞和新西蘭38個(gè)ICU的514名患者中發(fā)現(xiàn)，有28%的患者早期活動(dòng)只是進(jìn)行床上活動(dòng)，18%的患者會(huì)進(jìn)行站立和行走訓(xùn)練，但是站立和行走訓(xùn)練并沒(méi)有在機(jī)械通氣的患者中實(shí)施。2011年德國(guó)有項(xiàng)調(diào)查顯示[24]，在783名機(jī)械通氣患者中有185名（24%）進(jìn)行早期活動(dòng)。在日本的調(diào)查研究中顯示[25]，有40%的患者會(huì)進(jìn)行包括坐起和站立之類的早期活動(dòng)。而在中國(guó)江蘇、廣東、北京等省有開(kāi)展ICU機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)[3-16]，但是沒(méi)有記載具體的開(kāi)展率。

6 早期活動(dòng)的影響因素

盡管人們意識(shí)到早期活動(dòng)有利于肌肉神經(jīng)的恢復(fù)，改善肺功能，縮短ICU機(jī)械通氣患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間，縮短住院時(shí)間，降低呼吸機(jī)相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的經(jīng)濟(jì)壓力。但是在臨床對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施早期活動(dòng)仍然存在很大的阻力。

6.1 ICU環(huán)境的特殊性

傳統(tǒng)的理念中，ICU機(jī)械通氣的患者病情危重，在使用呼吸機(jī)時(shí)，為了避免發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，更好地進(jìn)行通氣換氣，常常會(huì)給患者使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，使患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。而且為了保護(hù)患者的安全和一些治療措施的有效進(jìn)行，會(huì)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性約束，限制患者的肢體活動(dòng)，從而限制了早期活動(dòng)的實(shí)施與推廣[26]。

6.2 醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備資源

ICU早期活動(dòng)的開(kāi)展需要各學(xué)科醫(yī)務(wù)人員的相互配合，在回顧文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，早期活動(dòng)的開(kāi)展至少需要包括醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師治療師在內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。在活動(dòng)前需要對(duì)患者進(jìn)行充分的評(píng)估，在活動(dòng)開(kāi)展時(shí)需要嚴(yán)密的觀察監(jiān)測(cè)，來(lái)保證患者的安全。但是目前國(guó)內(nèi)ICU內(nèi)床位與護(hù)士比例不到1：2[27]，護(hù)士大部分時(shí)間用于進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和治療，難以維持早期活動(dòng)的進(jìn)行，而且對(duì)于康復(fù)治療師的缺失，使專業(yè)的醫(yī)療小組難以組成。除了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的組建，患者早期活動(dòng)的實(shí)施，還需要儀器設(shè)備的支持來(lái)維持早期活動(dòng)的進(jìn)行，確?；颊叩陌踩壳皣?guó)內(nèi)醫(yī)院內(nèi)相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備尚不完善。所以醫(yī)療資源和設(shè)備資源的不足影響著早期活動(dòng)的實(shí)施。

6.3 早期活動(dòng)的操作規(guī)范

雖然研究表明，早期活動(dòng)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者有好處，但是對(duì)于患者何時(shí)進(jìn)行早期活動(dòng)，如何進(jìn)行早期活動(dòng)、何時(shí)結(jié)束、結(jié)束指證，沒(méi)有明確的操作規(guī)范。在眾多的研究文獻(xiàn)中，可以發(fā)現(xiàn)研究者在對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的開(kāi)始時(shí)間、活動(dòng)流程、結(jié)束時(shí)間，都是根據(jù)實(shí)驗(yàn)自己設(shè)定，并沒(méi)有統(tǒng)一的方法。因此沒(méi)有明確的操作規(guī)范同樣影響著早期活動(dòng)在ICU機(jī)械通氣患者身上進(jìn)行實(shí)施。

7 展望

目前，通過(guò)對(duì)ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)的文獻(xiàn)研究顯示，早期活動(dòng)對(duì)機(jī)械通氣的患者來(lái)說(shuō)具有一定的安全可行的。雖然由于ICU內(nèi)特殊的環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備的不足以及早期活動(dòng)操作流程未規(guī)范化等因素影響了早期活動(dòng)的實(shí)施與推廣。但是早起活動(dòng)確實(shí)可以改善患者肌肉神經(jīng)功能，縮短患者使用呼吸機(jī)時(shí)間，降低相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者發(fā)生譫妄的可能率。因此，在臨床條件允許的情況下，可以積極開(kāi)展ICU機(jī)械通氣患者的早期活動(dòng)。

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