邱 斌，艾錦江，姜祖才

(廣昌縣人民醫(yī)院外一科，江西 廣昌 344900)

目前甲狀腺疾病患者呈逐年上升的趨勢(shì)，以女性患者多見，臨床普遍采用手術(shù)方法展開治療[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，頸部小切口手術(shù)相對(duì)常規(guī)手術(shù)減少了患者手術(shù)切口長(zhǎng)度，不僅降低了患者治療過(guò)程中的痛苦，同時(shí)也為患者術(shù)后恢復(fù)及頸部美容提供了保障。常規(guī)手術(shù)切口大多為7 cm頸前弧形切口，患者術(shù)后有明顯的瘢痕，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，尤其女性患者對(duì)自身外在美觀的要求較高，為此，縮小手術(shù)傷口和保持患者頸部美觀成為目前臨床甲狀腺疾病手術(shù)研究的熱點(diǎn)[2]。本研究通過(guò)比較頸部側(cè)切口手術(shù)與傳統(tǒng)頸前手術(shù)治療甲狀腺腫瘤的效果，探討頸部側(cè)切口在甲狀腺腫瘤手術(shù)治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月至2017年6月廣昌縣人民醫(yī)院收治的甲狀腺腫瘤患者50例，按治療手術(shù)方法不同分為2組：觀察組25例，男2例、女23例，年齡20～41歲、平均(31.2±3.2)歲，腫瘤直徑1.6～4.5 cm、平均(3.2±0.3)cm，其中左側(cè)12例、右側(cè)13例；對(duì)照組25例，男2例、女23例，年齡21～40歲、平均(32.0±3.1)歲，腫瘤直徑2～5.1 cm、平均(3.8±0.4)cm，其中左側(cè)10例、右側(cè)15例。2組患者的性別、年齡及腫瘤大小等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：1)入院時(shí)經(jīng)彩超檢查證實(shí)為甲狀腺腫瘤，需手術(shù)治療；2)腫瘤直徑均不超過(guò)3 cm，屬于單個(gè)結(jié)節(jié)或是腺瘤；3)屬于囊性結(jié)節(jié)的直徑都在5 cm以上；4)屬于腫大原發(fā)或是繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)；5)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部侵犯低度惡性甲狀腺癌；6)無(wú)心腎等重要臟器疾?。?)患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：1)局部出現(xiàn)浸潤(rùn)惡性腫瘤；2)出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移惡性腫瘤；3)腫瘤直徑超過(guò)3 cm且屬于多發(fā)性腫瘤，有過(guò)甲狀腺功能亢進(jìn)頸部手術(shù)經(jīng)歷；4)存在頸部放療經(jīng)歷和甲狀腺炎等禁忌證；5)存在心腎等重要臟器疾?。?)不配合本研究，不簽署知情同意書。

1.3 治療方法

觀察組行頸部側(cè)切口手術(shù)治療?；颊咝袣夤軆?nèi)插管全身麻醉后，在其患側(cè)鎖骨上頸側(cè)水平切口沿皮紋作4 cm弧形切口，切開皮膚，隨后切開皮下組織與頸闊肌肌群表面以后將頸前的肌群分離。通過(guò)提起、吊拉、鉤住的方式向上牽開頸前的肌群，直到患者的甲狀腺腺體和結(jié)節(jié)顯露為止。良性腫瘤采取患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)治療；惡性腫瘤行患側(cè)甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程中注意：1)患者術(shù)前取座位定位，取單側(cè)的鎖骨上頸側(cè)水平側(cè)切口，盡量在患者佩戴飾物下方按皮紋切，切口前界不超過(guò)胸鎖乳突肌前緣；2)麻醉成功后實(shí)施頸部側(cè)切口的甲狀腺疾病手術(shù)，切開頸側(cè)切口，用拉鉤將胸鎖乳突肌及頸前肌群拉開，顯露甲狀腺，再按傳統(tǒng)甲狀腺腺葉切除、峽部切手術(shù)進(jìn)行。

對(duì)照組行傳統(tǒng)頸前手術(shù)治療。在患者頸前低領(lǐng)行約7 cm的橫弧形切口，術(shù)中采用冰凍病理的方式進(jìn)行檢查，根據(jù)病理結(jié)果按觀察組患者同樣的方式進(jìn)行處理，最后放置引流管，進(jìn)行縫合[4-5]。

2組患者在手術(shù)的整個(gè)過(guò)程均采用對(duì)癥處理的方式進(jìn)行治療與護(hù)理，在手術(shù)后的48 h拔除引流管，再進(jìn)行常規(guī)的換藥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；觀察2組術(shù)后切口瘢痕增生情況、吞咽哽噎情況及頸部美容效果，術(shù)后吞咽哽噎結(jié)果分為良好、一般和不好3種情況，頸部美容效果采用VAS評(píng)分[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，以10 cm的直尺為標(biāo)準(zhǔn)，0～10分取值，分?jǐn)?shù)越高，表示患者頸部美容效果越滿意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

2組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后引流量、住院時(shí)間及住院費(fèi)用均較對(duì)照組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

*P<0.05與對(duì)照組比較。

2.2 術(shù)后吞咽哽噎情況

觀察組術(shù)后吞咽哽噎良好率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組術(shù)后吞咽哽噎情況比較

2.3 頸部美容效果

觀察組頸部美容效果VAS評(píng)分為(7.9±0.8)分，對(duì)照組為(2.2±0.8)分，觀察組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 切口瘢痕增生情況

觀察組患者有3例出現(xiàn)切口瘢痕增生，增生率為12%；對(duì)照組有16例出現(xiàn)切口瘢痕增生，增生率為64%。觀察組切口瘢痕增生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

在臨床上，甲狀腺腫瘤是一種非常常見的外科疾病，治療方式主要選擇手術(shù)治療，而手術(shù)選用的方法也比較多，并且每一種手術(shù)形式都有各自的優(yōu)劣勢(shì)，如傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)治療和頸部小切口的手術(shù)在操作上相對(duì)簡(jiǎn)單，但都會(huì)導(dǎo)致患者頸部瘢痕的存在[7]。伴隨著當(dāng)前患有甲狀腺腫瘤疾病的年輕女性群體數(shù)量的增多，越來(lái)越多的患者對(duì)頸部切口美容的要求均有所提升，積極應(yīng)用有效的手術(shù)方法盡可能縮小頸部瘢痕得到醫(yī)療人員的認(rèn)可并成為其應(yīng)用的目標(biāo)之一[8]。有研究[9]資料顯示，臨床出現(xiàn)的超過(guò)五分之四的甲狀腺腫瘤手術(shù)患者病理切片后的結(jié)果都顯示良性腫瘤，那么隱蔽手術(shù)切口的瘢痕組織就更為重要。此外，由于患者的甲狀腺與氣管和食管緊連，而喉返神經(jīng)也緊貼周圍，無(wú)疑對(duì)臨床手術(shù)的操作增大了難度，一旦醫(yī)療人員出現(xiàn)操作不慎或是血管結(jié)扎的情況都有可能給周圍神經(jīng)造成損傷，或是導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞的情況[10]。而甲狀腺有著豐富的血供，很容易在操作過(guò)程中損傷血管導(dǎo)致大出血的情況，甚至損害鄰近的臟器。如果采用傳統(tǒng)的頸前切口，傷口過(guò)大也會(huì)導(dǎo)致頸前皮膚和肌肉容易出現(xiàn)粘連，同時(shí)增加患者術(shù)后吞咽困難及不適的發(fā)生概率[11]。

本研究采用的頸部側(cè)切口甲狀腺手術(shù)使得患者的切口只為原有的1/3或1/2，盡量減少頸部瘢痕的同時(shí)，還能減小患者頸部的損傷，減少手術(shù)進(jìn)行的步驟，一定程度上縮短手術(shù)時(shí)間，有一定的美容效果[12]。在進(jìn)行頸部側(cè)切口甲狀腺手術(shù)的過(guò)程中筆者體會(huì)如下：1)患者病例選擇方面，對(duì)應(yīng)的甲狀腺腫瘤不超過(guò)5 cm，且周圍無(wú)粘連，手術(shù)前要囑咐患者保持平臥，從下到上進(jìn)行腫塊的推壓，確定具體的活動(dòng)度，做好B超或活檢以排除惡性腫瘤可能性；2)體位方面，對(duì)患者頸部加墊不做要求，但由于甲狀腺本身會(huì)吞咽產(chǎn)生上下移動(dòng)，全身麻醉狀態(tài)下更松弛，那么要注意手術(shù)時(shí)采用適當(dāng)?shù)姆椒▽⒛[塊娩出切口；3)頸前肌群周圍的組織疏松，很容易分離且出血量少，那么不需要切開頸白線，將頸前肌群往兩側(cè)牽拉，就可以完成手術(shù)；4)術(shù)中不需過(guò)度游離頸闊肌和胸骨舌骨肌皮瓣，術(shù)區(qū)瘢痕粘連輕，吞咽哽咽感無(wú)或輕微。頸側(cè)切口有利于保護(hù)頸部暴露的血管，如果術(shù)中有出現(xiàn)意外出血可以緊急壓迫頸動(dòng)靜脈血管止血[13]。

本研究結(jié)果顯示，采用頸部側(cè)切口甲狀腺手術(shù)治療的患者在術(shù)后引流量、住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)后吞咽哽噎情況、頸部美容效果以及切口瘢痕增生率等相關(guān)指標(biāo)上均比傳統(tǒng)頸前手術(shù)治療的患者更好(P<0.05)，與諸多學(xué)者[14-15]的研究結(jié)果一致，再一次表明頸部側(cè)切口甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺腫瘤是臨床上有效的治療手段，其具備切口小、損傷小、治療效果和恢復(fù)效果好等優(yōu)點(diǎn)。