莫優(yōu)煉,胡小華,張平鋒,鐘 陳,馮大軍,張家德,蘇嘉鴻
(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院小兒外科,廣東 中山528408)
新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)為一種由于胃腸道缺血而造成腸管壞死的消化系統(tǒng)疾病,其病情兇險(xiǎn),綜合病死率為10%~40%[1-2]。出現(xiàn)腸管壞死的患兒,治療多以手術(shù)切除壞死腸管并且造瘺為主[3]。有研究表明,在足月兒中,先天性消化道畸形是導(dǎo)致NEC的重要因素[4],其中不乏合并先天性巨結(jié)腸(HD)。合并HD的患兒,其治療不僅需要考慮治愈NEC,同時(shí)還應(yīng)考慮后期HD的治療[5]。本研究探討如何根據(jù)NEC合并HD的患兒病情選擇治療方案,為其臨床治療提供依據(jù)。
南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛(ài)醫(yī)院2013—2016年收治213例NEC,合并疾病為:新生兒肺炎89例,占41.8%;新生兒窒息35例,占16.4%;新生兒寒冷損傷22例,占10.3%;病理性黃疸9例,占4.2%;感染性疾病29例,占13.6%;缺氧性腦病9例,占4.2%;先天性心臟病6例,占2.8%;HD19例,占8.9%。19例合并HD患兒均行手術(shù)治療。NEC診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《實(shí)用新生兒學(xué)(第4版)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。HD診斷標(biāo)準(zhǔn):直腸活檢異常(取材部位位于距齒狀線上方2.5 cm處),病理提示直腸肌層未見(jiàn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞者[7]。研究均征得患兒家屬同意。
按照患兒壞死性小腸結(jié)腸炎的病情程度進(jìn)行分級(jí)。一級(jí):局限性腸管壞死,小腸、結(jié)腸壞死灶為局限性,若并發(fā)腸穿孔為單個(gè)性。二級(jí):多發(fā)性腸管壞死,小腸、結(jié)腸壞死灶呈多發(fā)性,或出現(xiàn)多個(gè)穿孔,手術(shù)切除后剩余的健康腸管長(zhǎng)度≥50%以上。三級(jí):全腸道病變,小腸、結(jié)腸壞死嚴(yán)重,多發(fā)穿孔以及壞死,剩余健康腸管的長(zhǎng)度<50%。
根據(jù)患兒NEC分級(jí)及病情選擇手術(shù)治療方案。
1)若患兒NEC的病情較輕(Bell分期Ⅱ期以內(nèi))或僅為可疑NEC,則可采用內(nèi)科支持治療配合密切觀察的手段,感染控制后行鋇灌腸檢查,手術(shù)取直腸肌層進(jìn)行活檢,明確診斷后擇期行經(jīng)肛門結(jié)腸拖出術(shù)治療HD。
2)對(duì)Bell分期Ⅲ期患兒,一級(jí)患兒先行腸造瘺術(shù):采取剖腹探查定位壞死與穿孔灶,實(shí)行壞死腸管切除腸單口造瘺術(shù)或雙口造瘺術(shù),3~6個(gè)月后實(shí)行巨結(jié)腸根治術(shù),切除結(jié)腸病灶,采用前低后高的方式吻合切口以預(yù)防結(jié)腸吻合口狹窄。根據(jù)情況同時(shí)或者分期行關(guān)瘺手術(shù)。
3)由于二、三級(jí)患兒壞死性小腸結(jié)腸炎實(shí)行腸造瘺術(shù),其健康腸管長(zhǎng)度較短,術(shù)后常出現(xiàn)短腸綜合征,因此先選擇造瘺手術(shù)+保守治療,感染控制后盡快行巨結(jié)腸根治術(shù)+關(guān)瘺術(shù)。HD的治療采取聯(lián)用清潔灌腸加擴(kuò)肛以及口服藥物等支持治療。
記錄患兒術(shù)后的轉(zhuǎn)歸以及術(shù)后短腸綜合征、脫水、腹腔感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生情況。
治愈:患兒的臨床體征、癥狀消失,腸功能基本正常,未出現(xiàn)新病灶;好轉(zhuǎn):患兒發(fā)熱、感染等并發(fā)癥得到有效抑制,出院后相關(guān)預(yù)防治療便可恢復(fù)患兒的正常生活指標(biāo)。
獲取的數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)整理、核查無(wú)誤后,由兩位錄入員使用Epidata 3.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。由SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher精確概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
19例患兒NEC病情分級(jí),一級(jí)7例(一級(jí)組)、二級(jí)8例(二級(jí)組)、三級(jí)4例(三級(jí)組)。3組性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、低Apgar評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。提示早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、低Apgar評(píng)分可能是患兒病情加重的危險(xiǎn)因素。
表1 19例患兒的一般情況比較
一級(jí)組采用手術(shù)治療均徹底根治,治愈率為100%,無(wú)患兒死亡,其中1例(14.3%)患兒關(guān)瘺后出現(xiàn)不全性腸梗阻,經(jīng)住院治療已經(jīng)痊愈。
二級(jí)組采用手術(shù)治療+保守治療,6例徹底根治,治愈率為75%;好轉(zhuǎn)2例,患兒存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)吸收障礙;有5例(62.5%)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(腸粘連3例、腹腔感染2例),經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。
三級(jí)組采用手術(shù)治療+保守治療,2例徹底根治,治愈率為50.0%;好轉(zhuǎn)1例,存在營(yíng)養(yǎng)吸收障礙,中度營(yíng)養(yǎng)不良;死亡1例,死亡原因?yàn)椋盒g(shù)后短腸綜合征,出現(xiàn)嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿紊亂、DIC、多器官功能衰竭;4例患兒(100%)術(shù)后均出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥(短腸綜合征、腸粘連等),經(jīng)對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)出院。
一級(jí)組治愈率高于二級(jí)組和三級(jí)組,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于二級(jí)組和三級(jí)組(P<0.05)。見(jiàn)表2。
表2 19例患兒的治療轉(zhuǎn)歸以及并發(fā)癥情況例
NEC是導(dǎo)致早產(chǎn)兒以及低出生體質(zhì)量患兒死亡的主要原因之一,由于其病情多較為復(fù)雜,且容易合并急性腹膜炎、新生兒肺炎以及新生兒DIC等病癥,有效的治療方式在挽救患兒生命中十分重要[2]。而既往對(duì)于NEC的治療,按照病情輕重,多以內(nèi)科保守治療或是開(kāi)腹手術(shù)造瘺加切除壞死腸管為主;HD患兒的治療方式首選內(nèi)鏡下的巨結(jié)腸根治術(shù)。本文資料顯示,在本院收治的213名NEC的患兒之中,有8.9%的患兒合并HD。此類患兒若一次性地切除過(guò)多的腸管,容易引起短腸綜合征[8],嚴(yán)重?fù)p害患兒的正常腸道功能[9-10],并且不利于患兒的術(shù)后恢復(fù)。
本研究按照NEC的嚴(yán)重程度選擇手術(shù)方式。1)當(dāng)NEC病情不嚴(yán)重,壞死或穿孔灶為局限性時(shí),可以先行腸造瘺手術(shù),病情穩(wěn)定,患兒營(yíng)養(yǎng)改善后再擇期行巨結(jié)腸根治術(shù)。腸造瘺手術(shù)治療主要為切除壞死腸管以及造瘺以達(dá)到胃腸道減壓的目的,同時(shí)聯(lián)用灌腸加口服藥物治療預(yù)防腸內(nèi)感染,予擴(kuò)肛防治巨結(jié)腸病情加重,待患兒恢復(fù)之后再行巨結(jié)腸根治術(shù),提高了疾病的治愈率,同時(shí)減少了由于膿毒血癥而引發(fā)的DIC以及多器官功能衰竭,有效降低病死率。本研究中一級(jí)組采用手術(shù)治療均徹底根治,治愈率為100%,無(wú)患兒死亡,其中1例(14.3%)患兒關(guān)瘺后出現(xiàn)不全性腸梗阻,經(jīng)住院治療已經(jīng)痊愈。2)對(duì)于NEC病變較嚴(yán)重的患兒,先行壞死腸管切除、腸造瘺術(shù)以控制感染搶救生命;由于切除較多的壞死腸管,術(shù)后常常出現(xiàn)難于糾正的短腸綜合征,患兒處于長(zhǎng)時(shí)間的水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良,應(yīng)感染控制后盡快實(shí)施經(jīng)肛門先天性巨結(jié)腸根治術(shù)和關(guān)瘺術(shù),充分利用殘存健康腸管的吸收功能,提高患兒日后的生活質(zhì)量,顯著改善預(yù)后。本研究二級(jí)組和三級(jí)組患兒采用手術(shù)治療+保守治療,治愈率分別為75%、50%,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為62.5%、100.0%。
本研究的結(jié)果顯示,HD在NEC患兒中的發(fā)生率約為8.9%,早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、低Apgar評(píng)分可能為病情加重的危險(xiǎn)因素。但本文樣本量較小,此結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。NEC合并HD患兒的治療不同于普通NEC患兒,根據(jù)病情分級(jí)靈活選取實(shí)行治療方法,有利于提高治愈率,減少新生兒死亡。