趙天賜，吳 衛(wèi)，司永珍，張鑫垚，張 麗，黃春梅

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科，北京 100730)

新生兒溶血病(HDN)是指因產(chǎn)婦和胎兒的血型不同，母體體內(nèi)產(chǎn)生與胎兒體內(nèi)血型抗原不合的血型抗體，這種血型抗體經(jīng)過胎盤進入到胎兒體內(nèi)，攻擊胎兒的紅細胞所引起的同族免疫性溶血病。有多種紅細胞血型系統(tǒng)抗原可引起HDN，其中最常見為ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)[1-2]。筆者收治1例抗-cE抗體致HDN將其臨床診治并相關文獻報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

產(chǎn)婦， 29歲，孕1產(chǎn)2，A型Rh陽性血，無輸血史。2016年因原發(fā)不孕行宮腹腔鏡聯(lián)合檢查+通液，2016年7月于北京協(xié)和醫(yī)院移植2枚囊胚，雙絨雙羊。宮內(nèi)孕37周，因“雙絨雙羊”于2017年3月29日行剖宮產(chǎn)，第1產(chǎn)男嬰，現(xiàn)孩子健康；第2產(chǎn)男嬰為本組患兒，出生后5 h發(fā)生黃疸。

1.2 儀器與試劑

抗-A、抗-B(批號：20151121)由長春博德生物技術有限公司生產(chǎn)；標準A1、B、O紅細胞(批號：20175308)、抗-D、抗-C、抗-c、抗-E、抗-e廣譜抗球蛋白及譜細胞(批號：17009)由上海血液生物醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)；抗人球蛋白卡(批號：E000152)由BIO-RAD公司生產(chǎn)；實驗用離心機和孵育器由美國強生公司生產(chǎn)的BioVue專用離心機和BioVue專用孵育器；血型鑒定、抗體篩選及鑒定均按科室SOP進行操作。

1.3 檢測結果

ABO血型鑒定及特異性抗體：產(chǎn)婦血型為“A”型，Rh陽性，紅細胞抗原表型為CCDee；患兒血型為“AB”型，Rh陽性，紅細胞抗原表型為CcDEe。查臍血示直接抗人球蛋白實驗結果為陽性。游離抗體試驗：陽性?？贵w釋放試驗：陽性。

產(chǎn)婦血清中不規(guī)則抗體鑒定：將產(chǎn)婦血清與譜細胞反應，結果顯示細胞譜中有-c和-E抗原的細胞呈陽性反應。見表1。

表1 產(chǎn)婦血清與譜細胞反應格局

2 討論

在我國母嬰血型不合者確診HDN陽性率高達62.1%，其中最常見為ABO血型不合溶血，占HDN的85.3%，其次為Rh血型不合溶血，占HDN的14.6%，最末為特殊血型不合溶血病，占HDN的0.1%[3]。由此可見，為保障胎兒、新生兒健康，HDN的早期診斷和早期治療在母嬰血型不合者中占有重要地位。

2.1 HDN的病因和發(fā)病機制

導致HDN發(fā)生的主要原因是由于胎兒從父親遺傳得來恰為母親所缺少的紅細胞抗原，由于胎兒和母親之間僅有絨毛膜一層合體細胞分開，胎盤的不斷生長和擴張使得合體細胞層變薄，當發(fā)生小的滲漏時，胎兒紅細胞即可進入母循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應的血型抗體(IgG)，同樣母體中的此抗體亦可通過胎盤進入胎兒循環(huán)中，導致胎兒、新生兒體內(nèi)發(fā)生特異性抗原抗體反應，使得胎兒、新生兒的紅細胞致敏，激活體內(nèi)單核-吞噬細胞系統(tǒng)破壞紅細胞進而發(fā)生溶血[4-7]。

ABO血型不合HDN：可發(fā)生在懷孕第一胎，且通常為O型母親孕育了A/B型胎兒[8]。

Rh血型不合HDN：Rh陰性母親孕育第一胎時，當胎兒Rh陽性紅細胞進入母體發(fā)生初次免疫并產(chǎn)生IgM抗體，此時胎兒已娩出，且自然界中無Rh血型物質，故第一胎通常不發(fā)生溶血。當母親再次妊娠時，若胎兒Rh血型同上胎，在孕期內(nèi)，胎兒Rh陽性紅細胞進入母體刺激母體產(chǎn)生大量IgG抗體，此抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)導致胎兒發(fā)生溶血[9]。Rh血型系統(tǒng)最具遺傳多肽性，可在臨床上產(chǎn)生嚴重后果的Rh血型不合HDN主要與C、c、D、E、e有關，其抗原性強弱依次為D>E>C>c>e，除與抗原性最強的D抗原相關的抗-D抗體(亦是引起Rh血型不合HDN的常見原因)外，其他一些特異性抗體，如與E、c抗原相關的抗-E、抗-c以及抗-cE復合抗體均與HDN的發(fā)生有關，其可在臨床上對新生兒造成嚴重后果[10-15]。Rh血型不合HDN亦可發(fā)生在懷孕第一胎，其可能原因有：Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血；Rh陰性母親既往有生產(chǎn)或人工流產(chǎn)史；外祖母學說：Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其母懷孕時已使孕婦致敏。

2.2 HDN的實驗室診斷

產(chǎn)前檢測。當母親為O型且父親為非O型、曾有新生兒黃疸、溶血、死胎史、Rh血型不合者，應當在孕16周左右開始檢測其體內(nèi)IgG型血型抗體效價水平，此后每2～4周檢測1次，監(jiān)測其抗體效價水平。當抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生溶血病，此時應在孕婦妊娠28周后監(jiān)測羊水中膽紅素的濃度，了解是否發(fā)病及其濃度。

產(chǎn)后檢測。新生兒溶血三項試驗：直接抗人球蛋白試驗：檢查患兒紅細胞是否已被IgG型抗A、抗B所致敏。游離抗體試驗：檢測患兒血清或血漿中是否存在游離的不完全抗體。

抗體釋放試驗。篩查患兒紅細胞是否已被IgG型抗A、抗B所致敏。較直接抗人球蛋白試驗更敏感，為確診性試驗。

本文產(chǎn)前檢測母親血型為“A”型，Rh陽性，紅細胞抗原表型為CCDee；產(chǎn)后檢測患兒血型為“AB”型，Rh陽性，紅細胞抗原表型為CcDEe。查臍血示直接抗人球蛋白實驗結果為陽性；游離抗體試驗結果為陽性；抗體釋放試驗結果為陽性。提示存在Rh血型不合HDN。

2.3 HDN的早期診斷

免疫學：免疫球蛋白亞類的定量檢測。分子生物學：母體外周血分離胎兒細胞、血漿檢測胎兒血型DNA。羊水吸光度值檢測：預測胎兒溶血、水腫的可能性[16-17]。

本例患兒常規(guī)檢驗發(fā)現(xiàn)問題，進一步檢驗為臨床的診斷提供有力證據(jù)，及時聯(lián)系臨床，對患兒采取了及時、有效的治療，病愈出院。筆者認為，對有輸血史、妊娠史的孕婦應提高警惕，在產(chǎn)前及時檢查其體內(nèi)抗體效價，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，這對于保障胎兒健康、做到優(yōu)生優(yōu)育具有重要的意義。