馬 丹，鄔雪容，袁航路

(深圳市南山區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518000)

妊娠期糖尿病是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)不同程度的糖耐量異常，約占總?cè)焉锫实?%～5%[1]。亞臨床甲狀腺功能減退癥(甲減)是妊娠期常見的疾病之一，患者表現(xiàn)為促甲狀腺激素(TSH)升高，血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)均正常。有研究[2]顯示，糖尿病患者合并甲減的發(fā)病率較正常人群增加30%，而甲減發(fā)生也可改變糖尿病患者的血糖、脂代謝，從而促進(jìn)糖尿病進(jìn)展。因此，二者的同時(shí)存在會(huì)相互促進(jìn)，從而進(jìn)一步威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。目前，左旋甲狀腺素是預(yù)防與治療亞臨床甲減的主要藥物，但其在妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減患者中的應(yīng)用尚存爭(zhēng)議[3]。本研究旨在探討左旋甲狀腺素治療對(duì)妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減孕婦妊娠結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年1月至2016年12月深圳市南山區(qū)婦幼保健院收治的妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減孕婦88例，均符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，初產(chǎn)，單胎妊娠，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦及其家屬均對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書。排除既往有家族遺傳病史、甲狀腺疾病史、腫瘤病史、藥物過(guò)敏史，合并急慢性感染性疾病和患有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等疾病及1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過(guò)治療甲狀腺疾病的藥物、胰島素或降糖藥物者。將88例孕婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組44例，年齡22～36(28.5±3.2)歲，孕周3～12(7.5±1.4)周，體質(zhì)指數(shù)21～25(22.2±0.8)kg·m-2。研究組44例，年齡23～36(28.8±3.5)歲，孕周4～12(7.6±1.3)周，體質(zhì)指數(shù)22～25(22.5±0.5)kg·m-2。2組年齡、孕周及體質(zhì)指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組均采用門冬胰島素(丹麥諾和諾德公司，批號(hào)：BVG0195)治療，初始用量為6 U，餐前5 min皮下注射，3 次·d-1，且每3 d根據(jù)血糖指標(biāo)調(diào)整1次用量，即空腹血糖(FPG)為3.3～5.6 mmol·L-1，餐前30 min血糖為3.3～5.8 mmol·L-1，餐后2 h血糖(2 hPPG)為4.4～6.7 mmol·L-1，夜間血糖為4.4～6.7 mmol·L-1，每餐增減量在2～4 U，每天總量增減應(yīng)低于6 U，直至分娩結(jié)束。同時(shí)，指導(dǎo)孕婦注意飲食，合理運(yùn)動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)血糖。在此基礎(chǔ)上，研究組采用左旋甲狀腺素片(德國(guó)Merck KGaA公司，批號(hào)：H20130052)治療，初始用量為50 μg，口服，1 次·d-1；治療期間每2周進(jìn)行1次甲狀腺功能檢查，調(diào)整藥物用量，將TSH控制在0.27～4.20 mU·L-1，直至分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前、分娩結(jié)束后血清TSH、FT4、FPG、2 hPPG水平的變化及母嬰結(jié)局、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后血糖FPG、2 hPPG和TSH、FT4水平的比較

2組治療前血清TSH、FT4、FPG、2 hPPG和分娩結(jié)束后血清FT4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組分娩結(jié)束后血清TSH、FPG、2 hPPG 水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前、分娩結(jié)束后血清FPG、2 hPPG和TSH、FT4水平的比較

2.2 2組母嬰結(jié)局情況的比較

2組早產(chǎn)、圍生兒死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組母嬰結(jié)局情況的比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 例

3 討論

妊娠期糖尿病合并亞臨床甲減在臨床上并不少見，其顯著增加了羊水過(guò)多、蛋白尿等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于亞臨床甲減發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)，加之缺少特異性癥狀表現(xiàn)，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、圍生兒死亡、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窘迫、妊娠高血壓、出生時(shí)低體質(zhì)量、胎膜早破、貧血等不良事件。有研究[5]指出，亞臨床甲減患者的胰島素水平普遍較低，使葡萄糖介導(dǎo)的基礎(chǔ)胰島素分泌量增加，繼而增加了妊娠糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。Abalovich等[6]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并甲減患者卵巢早衰發(fā)生率明顯增高，約占40.0%，其中排卵障礙發(fā)生率占15.4%，且與自然流產(chǎn)密切相關(guān)。妊娠期糖尿病患者可因代謝紊亂、酸堿失衡、感染、組織缺氧等因素，直接或間接從下丘腦-垂體-細(xì)胞T3受體等多種途徑影響甲狀腺功能，進(jìn)一步降低了甲狀腺水平，提高TSH水平，加快亞臨床甲減的進(jìn)展[7]。

左旋甲狀腺素可調(diào)控下丘腦-垂體-靶腺軸激素的分泌，糾正內(nèi)分泌紊亂，改善糖脂代謝。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，左旋甲狀腺素可降低TSH水平，促進(jìn)甲狀腺激素分泌，同時(shí)加強(qiáng)腸道對(duì)葡萄糖的吸收，加速糖異生，并可以提高兒茶酚胺的敏感度，促使糖原分解，繼而達(dá)到調(diào)節(jié)血糖的目的。本研究結(jié)果顯示，研究組分娩結(jié)束后血清TSH、FPG、2 hPPG水平均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，其與康蘇婭等[9]研究的結(jié)果一致。此外，研究組流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率和總并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，其與Negro等[10-12]研究的結(jié)果相符。