羅樹林，馬 敏，蔡俊豐，曾 文，尹 峰

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院關(guān)節(jié)與骨病專科， 上海 200120)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后股四頭肌存在一定損傷，需較長時(shí)間恢復(fù)。Kurowicki等[1]研究認(rèn)為TKA術(shù)后，股四頭肌肌力及小腿三頭肌肌力約需1年才能恢復(fù)。股內(nèi)肌入路對(duì)于股四頭肌干擾較小，理論上可以獲得早期的伸膝裝置功能。筆者2017年1—8月對(duì)同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院收治的15例(共15膝)膝骨關(guān)節(jié)炎患者采用經(jīng)股內(nèi)肌下入路行初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，取得良好早期療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2017年1—8月收治的30例(共30膝)膝骨關(guān)節(jié)炎患者，均為初次行TKA。將30例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：A組15例，男6例，女9例，年齡67～79歲，平均(75.3±3.1)歲，體質(zhì)量(81.2±7.1)kg ，體質(zhì)指數(shù)(BMI)(27.4 ± 3.3) kg·m-2,術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 85°～130°，美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(HSS) 23～43分；B組15例，男7例，女8例，年齡68～77歲，平均(76.2±3.2)歲，體質(zhì)量(82.3±7.3)kg，BMI(27.8 ± 3.6) kg·m-2，術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 88°～130°，HSS評(píng)分 20～44分。2組患者的年齡、性別、BMI、HSS評(píng)分等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 手術(shù)方法

A組采用經(jīng)股內(nèi)肌下入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。在髕骨上緣3 cm水平偏內(nèi)側(cè)3 cm，向脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm行縱行切口，切開皮膚及皮下，辨認(rèn)股內(nèi)肌肉走形后，于髕骨股內(nèi)肌止點(diǎn)下縱行切開關(guān)節(jié)囊，沿股內(nèi)肌肌肉走行方向向內(nèi)上方切開至股內(nèi)肌完全與關(guān)節(jié)囊分離，先處理髕骨周圍骨贅，向外推開髕骨，切除前后交叉韌帶，切除內(nèi)外側(cè)半月板，于脛骨端適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)副韌帶，先進(jìn)行脛骨平臺(tái)截骨，使用測量器以外側(cè)平臺(tái)參照進(jìn)行后傾5°截骨，再行股骨髁間窩開髓，測量股骨大小，予外翻6°第一次截骨確定伸直間隙，再給予后參照工具進(jìn)行外旋3°四合一截骨，再次切除殘留半月板及后交叉韌帶殘端，髁間窩成形后予試模測量屈伸間隙及軟組織平衡情況，必要時(shí)進(jìn)行后關(guān)節(jié)囊松解及內(nèi)側(cè)副韌帶松解。脈壓沖洗，安裝假體，于關(guān)節(jié)伸直位至骨水泥凝固，修補(bǔ)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊與股內(nèi)肌裂口，留置負(fù)壓引流管，縫合縱行切開的關(guān)節(jié)囊，縫合皮下組織，最后關(guān)閉切口(圖1A、B)。

B組采用傳統(tǒng)髕旁正中入路行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。切開皮膚及皮下，于股直肌與股內(nèi)肌肉之間切開，沿髕骨內(nèi)側(cè)沿切開股內(nèi)側(cè)肌，并繼續(xù)下縱行切開關(guān)節(jié)囊，先處理髕骨周圍骨贅，翻轉(zhuǎn)并向外推開髕骨，切除前后交叉韌帶，切除內(nèi)外側(cè)半月板，于脛骨端適當(dāng)松解內(nèi)側(cè)副韌帶，脛骨經(jīng)髓外定位進(jìn)行截骨，再行股骨髓內(nèi)定位截骨，測量，再進(jìn)行股骨四合一截骨及髁間窩成形，試模，測試關(guān)節(jié)松緊及力線，測量無誤后進(jìn)行脛骨開髓處理，截骨完成后沖洗關(guān)節(jié)腔，調(diào)骨水泥，安裝假體，于關(guān)節(jié)伸直位至骨水泥凝固，留置負(fù)壓引流管，縫合縱行切開的關(guān)節(jié)囊，縫合皮下組織，最后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后8 h使用低分子肝素鈣4000 U抗凝，術(shù)后常規(guī)使用鹽酸帕瑞昔布40 mg肌內(nèi)注射抗炎鎮(zhèn)痛，2次·d-1,48 h 后改口服塞來昔布1粒抗炎鎮(zhèn)痛，2 次·d-1，術(shù)后第1天開始踝泵、直腿抬高訓(xùn)練(圖1C)，術(shù)后第2天開始進(jìn)行CPM訓(xùn)練，視患者恢復(fù)情況逐步下地活動(dòng)(圖1D)。

A：股內(nèi)肌下入路，進(jìn)行內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端松解；B: 術(shù)后切口;C:術(shù)后第1天即開始直腿抬高鍛煉;D:術(shù)后第2天即可下地?zé)o輔助行走。

圖1 股內(nèi)肌下入路TKA術(shù)中術(shù)后表現(xiàn)(患者，女，70歲)

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量及主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后HSS評(píng)分；術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并行X線檢

查觀察2組假體安裝情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

30例患者術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間8.2個(gè)月，無感染、靜脈血栓，術(shù)后X線無假體力線不良，均獲得準(zhǔn)確的力線對(duì)位(圖2)。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)前術(shù)后HSS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組術(shù)后引流量、主動(dòng)直腿抬高運(yùn)動(dòng)時(shí)間均較B組顯著減少(P<0.05)，2組術(shù)后HSS評(píng)分均較術(shù)前顯著升高(P<0.05)。見表1。

A：術(shù)前；B：術(shù)后。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、引流量、直腿抬高時(shí)間及HSS評(píng)分比較

3 討論

全膝置換術(shù)普遍采用髕旁正中入路，由于損傷了股內(nèi)肌，術(shù)后常存在伸膝乏力，往往需要近1年時(shí)間完全恢復(fù)股四頭肌功能[1]。而全膝置換術(shù)后膝前痛亦較常見，且持續(xù)時(shí)間較長，這可能與股四頭肌損傷后髕骨軌跡外移以及假體安裝不佳、髕骨軌跡不佳有關(guān)。臨床較多文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道了采用單半徑假體可以滿足早期的伸膝裝置功能要求，并且降低膝前痛。但目前單半徑假體并未在我國大范圍推廣使用。經(jīng)股內(nèi)肌下入路則極大地避開了伸膝裝置的影響，且對(duì)髕骨血運(yùn)影響減少[4-5]，理論上患者可以在術(shù)后短期內(nèi)實(shí)現(xiàn)直腿抬高。已有大量文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道了股內(nèi)肌入路較髕旁正中入路的優(yōu)勢，認(rèn)為股內(nèi)肌下入路可以恢復(fù)更快，疼痛更輕，縮短住院時(shí)間，且不影響假體安置及力線。

雖然本研究的15例患者術(shù)后早期表現(xiàn)的伸膝功能滿意，但筆者認(rèn)為股內(nèi)肌入路存在其適用范圍，股內(nèi)肌入路的主要缺點(diǎn)為暴露有限，無法進(jìn)行外側(cè)結(jié)構(gòu)的松解，對(duì)于嚴(yán)重屈曲攣縮或者外翻畸形患者，并不適用使用該入路。并且股內(nèi)肌入路存在一定的學(xué)習(xí)曲線，對(duì)于初學(xué)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者而言，其有限的視野極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)測量不準(zhǔn)，從而引起假體力線不良導(dǎo)致后續(xù)一系列問題。

Thienpont等[8]建議股內(nèi)肌下入路結(jié)合內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端，松懈可以提供良好的手術(shù)視野，通過本研究15例手術(shù)，筆者認(rèn)為行股內(nèi)肌下入路時(shí)，需充分松懈內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)端是非常必要的。而隨著計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)的使用及3D打印技術(shù)的推廣，股內(nèi)肌下入路的視野問題得以部分解決，但伴隨的是患者住院費(fèi)用的提升。國內(nèi)有學(xué)者[9]對(duì)35例股內(nèi)肌下入路置換術(shù)后平均隨訪38個(gè)月，對(duì)比33例髕旁正中入路，平均手術(shù)時(shí)間延長22 min，5例影像學(xué)檢查假體位置不正，認(rèn)為患者獲得的益處只是暫時(shí)的，但是存在手術(shù)時(shí)間延長及假體位置不正。國外有學(xué)者[10-11]報(bào)道了采用股內(nèi)肌下入路進(jìn)行外翻膝初次全膝置換，效果滿意，但仍僅限于輕中度外翻畸形患者。國內(nèi)有Meta分析[12]認(rèn)為對(duì)比髕旁入路，經(jīng)股內(nèi)肌入路術(shù)后1～2周疼痛更輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，但手術(shù)時(shí)間延長。Masjudin 等[13]認(rèn)為股內(nèi)肌下入路術(shù)后疼痛、屈曲、hSS評(píng)分方面更好，存在輕微的手術(shù)難度、出血量及手術(shù)時(shí)間的增加。本研究2組手術(shù)時(shí)間相當(dāng)，可能與病例選擇嚴(yán)格有關(guān)。

Shah 等[14]對(duì)110例屈曲畸形膝關(guān)節(jié)采用股內(nèi)肌下入路行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前評(píng)價(jià)屈曲角度為72°，術(shù)后平均增加了38°，且效果滿意。對(duì)于嚴(yán)重的屈曲畸形患者，筆者仍建議謹(jǐn)慎采用股內(nèi)肌下入路。Koh 等[15]對(duì)50例同時(shí)雙膝置換患者，雙膝隨機(jī)分成兩組，一側(cè)股內(nèi)肌下入路，一側(cè)髕旁入路，術(shù)后患者雙膝感覺無異常。本研究隨訪時(shí)間較短，樣本量小，雖然支持股內(nèi)肌入路的臨床優(yōu)勢，但仍需通過增加樣本以減少術(shù)前患者基線水平干擾以及股內(nèi)肌下入路并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。