腦梗死是高血壓病常見的合并癥之一，也是目前發(fā)病率最高的腦血管病，急性發(fā)作時，使用溶栓、抗血小板、抗凝等藥物改善腦血液循環(huán)是腦梗死重要的治療措施，而這些治療措施最大的副作用是繼發(fā)性出血。隨著醫(yī)學影像技術(shù)進步，磁共振磁敏感加權(quán)成像(sensitivity weighted imaging，SWI)序列在急性腦梗死病人中發(fā)現(xiàn)一定比例的腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)，CMBs具有腦出血、腦梗死出血轉(zhuǎn)化的易發(fā)趨勢，急性腦梗死治療用藥應(yīng)考慮是否存在腦微出血。本研究探討急性腦梗死伴高血壓病人出現(xiàn)CMBs的影響因素，進行有效干預，防止病情進一步惡化或發(fā)生并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月—2017年12月在我科住院的符合標準、1周內(nèi)新發(fā)急性腦梗死、既往合并高血壓病病人125例。入選標準：年齡>18歲；急性腦梗死診斷符合第四屆全國腦血管病學術(shù)會議制定的標準，且經(jīng)頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion- weighted imaging，DWI)證實為新發(fā)腦梗死；既往有高血壓病病史，診斷符合2010年《中國高血壓防治指南》標準[收縮壓(SBP)≥140 mmHg、舒張壓(DBP)≥90 mmHg]；完善相關(guān)生化指標的檢測、頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)+磁敏感加權(quán)成像(SWI)序列檢查、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測等，有睡眠障礙者行睡眠呼吸監(jiān)測檢查。排除標準：既往有腦梗死病史，服用阿司匹林或氯吡格雷病人；有心房顫動或其他心臟病病史疑診心源性卒中者；繼發(fā)性高血壓病人；1個月內(nèi)有顱腦外傷者；合并嚴重免疫系統(tǒng)疾病及肝、腎、肺功能障礙病人。

1.2 一般資料 收集并記錄常見的腦梗死危險因素，包括病人年齡、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、是否肥胖、是否缺乏體力活動、是否存在睡眠呼吸紊亂及總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、三酰甘油(TG)、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指標。吸煙史為連續(xù)3年以上、每日吸煙最少10支；肥胖標準[1]為體重指數(shù)(BMI)≥28 kg/m2；缺乏體力活動定義為近3年內(nèi)做不到每周鍛煉≥3次，每次≥30 min；飲酒史定義為每日飲酒超過2個標準飲酒單位(即25 g酒精含量)，連續(xù)2年以上；睡眠呼吸紊亂定義為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)每小時≥5次。

1.3 影像學檢查 病人入院后72 h內(nèi)完成頭顱磁共振檢查，應(yīng)用GE公司Signa 750w 3.0T超導磁共振成像系統(tǒng)，獲得T1、T2、DWI、FLAIR和SWI加權(quán)成像。其中SWI序列參數(shù):3D SWAN，TR 84 ms，TE 45 ms，反轉(zhuǎn)角15°，層厚2 mm，間隔-1.0 mm，視野24 cm×24 cm，矩陣352×320，激勵次數(shù)1。CMBs定義[2]為在SWI成像上直徑2 mm～5 mm、最大不超過10 mm的小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性、信號缺失灶，并排除鐵或鈣沉積、血管流空等。詳見圖1、圖2。

圖1 DWI顯示急性腦梗死

圖2 SWI顯示多發(fā)微出血灶

1.4 24 h動態(tài)血壓測定 腦梗死急性期由于卒中后應(yīng)激狀態(tài)、惡心嘔吐、焦慮等因素影響，存在血壓反射性升高可能，約1周左右后血壓基本可反映其發(fā)病前水平[3]，故本研究發(fā)病后1周～2周進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，以減少腦梗死急性期對血壓影響。暫停口服降壓藥物，若收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，且血壓持續(xù)升高，給予靜脈泵輸注尼卡地平臨時降壓治療。

監(jiān)測方法，病人進行日常活動，僅在定時測量時身體保持不動，放松上臂，并使之與心臟保持在同一水平[4]。采用Mo Bilograph NG型動態(tài)血壓監(jiān)測儀，設(shè)定測量間隔時間，白天從06：00～21：59，夜間從22：00到次日05：59。測量頻率是30 min，24 h血壓有效讀數(shù)>90%為合格。

記錄白天收縮壓標準差(DSBP- SD)、夜間收縮壓標準差(NSBP- SD)、白天舒張壓標準差(DDBP- SD)、夜間舒張壓標準差(NDBP- SD)。用標準差反映血壓變異性。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入符合標準的急性腦梗死伴高血壓病人125例，SWI發(fā)現(xiàn)CMBs病人70例(56.0%)。對缺血性腦血管病的常見危險因素及動態(tài)血壓參數(shù)進行分析，提示年齡、LDL- C、Hcy、DSBP- SD、NSBP- SD、DDBP- SD、NDBP- SD與CMBs有關(guān)(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析 結(jié)果顯示，LDL- C、Hcy、DSBP- SD與腦梗死伴高血壓病人發(fā)生CMBs有關(guān)，LDL- C、Hcy與DSBP- SD越高，越易發(fā)生CMBs。詳見表2。

表2 腦梗死伴高血壓病人多因素Logistic回歸分析

3 討 論

CMBs是常見的腦小血管疾病，隨著SWI技術(shù)的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)健康人群CMBs的發(fā)病率是5%，多出現(xiàn)在老年人中，缺血性卒中病人發(fā)生率高達33.5%[5]，其較高的檢出率逐漸受到人們的關(guān)注，其無臨床癥狀，具有腦出血、腦梗死出血轉(zhuǎn)化的潛在風險，研究其危險因素具有重要臨床意義。

本研究提示低LDL- C水平與CMBs的發(fā)生相關(guān)。LDL- C可促進動脈粥樣硬化、增加動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性，是公認的“壞膽固醇”，故在腦梗死防治方面強化對LDL- C管理，降低LDL- C水平，以期起到調(diào)脂穩(wěn)斑作用，已成為神經(jīng)科醫(yī)生共識，但作為人體正常存在的生理物質(zhì)，LDL- C目前尚無明確標準。有研究指出，適量LDL- C是保持血管內(nèi)膜的完整性所必需的；低LDL- C有可能引起顱內(nèi)動脈中層平滑肌壞死，降低顱內(nèi)動脈血管壁強度，從而誘發(fā)管壁破裂、導致出血[6]；低LDL- C水平可能對血小板的黏附和聚集產(chǎn)生影響，是低LDL- C易發(fā)生CMBs的可能機制。本研究結(jié)論提示在腦梗死防治方面調(diào)脂穩(wěn)斑應(yīng)注意有度，以預防CMBs發(fā)生。

與CMBs發(fā)生有關(guān)的另一個生化因素是高Hcy，Hcy氧化生成同型胱氨酸時產(chǎn)生過氧化氫[7]，過氧化氫是一種氧自由基，對血管內(nèi)皮細胞有損傷和強烈的毒性作用，高Hcy水平作用下血管內(nèi)皮易于斑片狀脫落[8]，這可能是高Hcy病人發(fā)生CMBs的機制之一。既往對高Hcy導致動脈粥樣硬化和血栓形成的機制研究較多，已證實其為腦梗死的一個獨立危險因素，本研究提示高Hcy導致血栓形成或CMBs可能有復雜的機制存在，有待于進一步深入研究。

高血壓是腦血管病的獨立危險因素，長期高血壓導致血管脂質(zhì)玻璃樣變及微小動脈瘤形成，導致小血管破裂，血液成分滲出，故高血壓與CMBs密切相關(guān)[9]。血壓變異性是人類血壓基本的生理特征之一，血壓變異性越大，血壓升高對靶器官的損害越嚴重[10]，正確認識和評價血壓變異性對預測并改善腦血管疾病病人的預后具有重要臨床意義[11]。有研究顯示，急性腦梗死病人血壓變異性明顯高于健康人，腦梗死病人溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生與病人24 h收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性密切相關(guān)[12]。本研究進行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，CMBs組DSBP- SD與伴有高血壓的腦梗死病人CMBs有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義。提示高血壓治療，不僅將平均血壓水平控制到目標值以下，應(yīng)關(guān)注血壓變異性，即注意評價血壓穩(wěn)定性。

綜上所述，LDH- C、Hcy、血壓變異性與腦梗死伴高血壓病人CMBs出現(xiàn)密切相關(guān)，在急性腦梗死治療方面、進行腦梗死預防，尤其二級預防及定期的危險因素復查方面，注意相關(guān)指標監(jiān)測、評價血壓控制的穩(wěn)定性，對臨床采取安全和有效的防治方案有重要指導意義。