，， ，

心力衰竭是因心臟病變引起心排血量顯著降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰，病情進(jìn)一步發(fā)展可因腦部供氧不足出現(xiàn)意識(shí)障礙、血壓下降，引起心源性休克[1]。重度心力衰竭可致肺靜脈及毛細(xì)血管靜水壓升高，增加肺泡外毛細(xì)血管濾過(guò)壓，最終失代償后超過(guò)淋巴管的回吸收能力，形成心源性肺水腫，因而出現(xiàn)呼吸頻率加快、血氧飽和度降低，若僅采用藥物治療，不能緩解病人機(jī)體缺氧，需進(jìn)行機(jī)械通氣進(jìn)行治療[2- 3]。機(jī)械通氣治療可迅速改善病人缺氧癥狀，為臨床進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，機(jī)械代替部分肺功能，增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。糾正病人缺氧狀態(tài)后，盡早撤機(jī)可降低肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，目前一般依據(jù)臨床指證撤機(jī)，缺乏客觀生化指標(biāo)，撤機(jī)后易復(fù)發(fā)心力衰竭[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，B型鈉尿肽(BNP)是由心肌細(xì)胞分泌的一種內(nèi)源性肽，可排鈉及利尿，有較強(qiáng)舒血管的作用，為人體中抵抗容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷的重要因素，反映心功能受損程度，可預(yù)測(cè)病人預(yù)后，具有重要的臨床意義[6]。因此，本研究探討血清BNP水平變化與重度心力衰竭病人機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系，為臨床更好評(píng)估病情、提高脫機(jī)成功率提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審批，獲得病人及其家屬同意，簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；病人及家屬同意入組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有機(jī)械通氣禁忌證(如呼吸停止、不能控制嘔吐者等)；并發(fā)多器官功能衰竭者；伴有認(rèn)知功能障礙者。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院于2013年1月—2016年5月收治的58例重度心力衰竭病人作為研究對(duì)象，依據(jù)機(jī)械通氣方式分為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組和有創(chuàng)機(jī)械通氣組，各29例。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組男19例，女10例，年齡59.31歲±5.32歲；有創(chuàng)機(jī)械通氣組男18例，女11例，年齡61.24歲±5.09歲。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 基礎(chǔ)治療：兩組病人均予以抗心力衰竭的常規(guī)治療。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組：病人處于舒適體位，抬高床頭30°，依據(jù)病人主觀感覺(jué)及臉型選用合適面罩；呼吸機(jī)調(diào)為S/T模式，氧氣起始濃度為55%，吸氣壓力調(diào)整為10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼吸壓力設(shè)為4 cmH2O，每5 min增加通氣壓力2 cmH2O，并提高氧濃度，當(dāng)血氧飽和度高于95%時(shí)，呼吸頻率低于24次/min，逐漸降低通氣壓力及氧濃度，直至撤機(jī)。有創(chuàng)機(jī)械通氣組：病人行氣管插管或氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，壓力控制模式同無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組。

1.2.2 血清BNP含量測(cè)定 抽取病人靜脈血2 mL，采用免疫熒光法檢測(cè)，選用德國(guó)羅氏BNP檢測(cè)儀，記錄數(shù)據(jù)。正常血清BNP含量低于38 pg/mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 呼吸相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組病人通氣前、通氣60 min后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

1.3.2 BNP水平 記錄兩組病人通氣前、通氣12 h、通氣24 h、通氣48 h后血清BNP水平；并記錄死亡病人(死亡時(shí)血清BNP水平)；脫機(jī)者在脫機(jī)時(shí)(T1)、脫機(jī)3 h(T2)、脫機(jī)6 h(T3)時(shí)血清BNP水平及同時(shí)刻未脫機(jī)者血清BNP水平。

2 結(jié) 果

2.1 不同機(jī)械通氣方式對(duì)重度心力衰竭病人MAP和HR的影響 經(jīng)機(jī)械通氣60 min后，兩組病人MAP及HR明顯低于機(jī)械通氣前(P<0.05)；有創(chuàng)機(jī)械通氣組病人MAP、HR值明顯低于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同機(jī)械通氣方式對(duì)重度心力衰竭病人MAP、HR的影響(±s)

2.2 不同機(jī)械通氣方式對(duì)病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響 經(jīng)機(jī)械通氣治療60 min后，兩組病人PaO2、SaO2、PaO2/FiO2明顯優(yōu)于通氣前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有創(chuàng)機(jī)械通氣組病人PaO2、SaO2、PaO2/FiO2明顯優(yōu)于無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣組(P<0.05或P<0.01)。詳見表2。

表2 不同機(jī)械通氣方式對(duì)病人血?dú)夥治鲋笜?biāo)的影響(±s)

2.3 不同機(jī)械通氣時(shí)間血清BNP水平比較 機(jī)械通氣后，兩組病人血清BNP水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清BNP隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)而降低(r=-0.047 3，P<0.05)；機(jī)械通氣12 h、24 h后，兩組病人血清BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；機(jī)械通氣48 h后，有創(chuàng)機(jī)械通氣組病人血清BNP水平明顯低于無(wú)創(chuàng)通氣組(P<0.01)。詳見表3。

表3 不同機(jī)械通氣時(shí)間血清BNP水平比較(±s) pg/mL

2.4 脫機(jī)與未脫機(jī)病人血清BNP水平比較 比較不同時(shí)間脫機(jī)組與未脫機(jī)組病人血清BNP水平，結(jié)果未脫機(jī)組病人血清BNP水平均高于脫機(jī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 脫機(jī)與未脫機(jī)病人血清BNP水平比較(±s) pg/mL

3 討 論

心力衰竭已成為老年病人住院的主要原因，導(dǎo)致心力衰竭的原因主要包括急性心肌壞死和損傷、慢性心力衰竭急性加重、急性血流動(dòng)力學(xué)障礙[7]。心力衰竭病人多伴有呼吸頻率增快，血氧飽和度下降，若早期采用藥物治療可得到一定緩解，但隨著病情進(jìn)展，藥物不能較好地協(xié)調(diào)心肌收縮力、血壓及腎血流量，可并發(fā)呼吸衰竭，增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)[8- 9]。重度心力衰竭為臨床中危重疾病之一，對(duì)該類病人的治療及搶救是臨床搶救困難疾病之一。機(jī)械通氣常用于呼吸衰竭危重病人的救治，也是急診、重癥監(jiān)護(hù)室常用的技術(shù)之一，經(jīng)過(guò)近幾年發(fā)展，目前臨床應(yīng)用已日趨熟練，臨床醫(yī)師對(duì)機(jī)械通氣的認(rèn)識(shí)不斷提高，機(jī)械通氣主要包括無(wú)創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣[10- 11]。

早期對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行機(jī)械通氣，可改善病人血氧飽和度，迅速緩解機(jī)體缺氧狀態(tài)，降低病人死亡率[12]。王志敏等[13]研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)不同臨床情況，無(wú)論采用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣，均可有效改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，促進(jìn)心力衰竭癥狀改善。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)重度心力衰竭病人采用機(jī)械通氣后，病人MAP、HR均降低，且PaO2、SaO2、PaO2/FiO2明顯優(yōu)于通氣前，而有創(chuàng)通氣效果優(yōu)于無(wú)創(chuàng)通氣治療方案，機(jī)械通氣可明顯改善機(jī)體低氧血癥，減少呼吸做功；可增加肺泡內(nèi)壓，降低因肺水腫引起的外滲，改善氧彌散，對(duì)保護(hù)心肌、腦、腎等重要器官具有重要臨床意義。

機(jī)械通氣通過(guò)降低容量負(fù)荷及心室后負(fù)荷，使其與心肌收縮力之間達(dá)到新的平衡進(jìn)而發(fā)揮作用[14]。有學(xué)者提出，機(jī)械通氣可增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15- 16]，因機(jī)械通氣引起的肺部感染發(fā)生率為20%～25%，因此，盡早撤機(jī)是降低肺部感染發(fā)生率的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，BNP主要由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，以BNP前體儲(chǔ)存在線粒體中，當(dāng)受到刺激后，可經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化裂解為成熟BNP釋放入血，心功能不全病人其血清BNP水平可升高，且心功能分級(jí)越高，血清BNP水平越高[17- 18]。因此，可利用血清BNP水平評(píng)估心力衰竭病情。機(jī)械通氣后，兩組病人血清BNP水平明顯降低；且血清BNP隨著機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)降低，說(shuō)明機(jī)械通氣可顯著改善氧合指數(shù)，使病人HR下降，增加尿量，減輕肺水腫，進(jìn)而緩解心肌損害。有研究認(rèn)為，血清BNP可用于定量指導(dǎo)重度心力衰竭病人的治療，BNP含量超過(guò)200 pg/mL且伴有肺淤血病人，應(yīng)以控制血容量為主[19- 20]。目前雖然通過(guò)采用程序化脫機(jī)策略，以增加心力衰竭病人脫機(jī)成功率，但臨床中應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況及血清BNP水平，再確定最佳脫機(jī)時(shí)間。

綜上所述，機(jī)械通氣可緩解重度心力衰竭病人低氧血癥，降低血漿BNP水平，且有創(chuàng)機(jī)械通氣效果較無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣效果顯著，因此，臨床通過(guò)檢測(cè)血清BNP水平評(píng)估病人病情，并選擇脫機(jī)時(shí)機(jī)，以提高脫機(jī)成功率。